龍萍,呂冬蓮,吳金虎,舒暢,張忠元,曹薇

(1.華潤武鋼總醫(yī)院,武漢 430080;2.武漢市第三醫(yī)院,武漢 430068)

2009年至2012年不同體制兩家三級醫(yī)院用藥比較*

龍萍1,呂冬蓮1,吳金虎2,舒暢1,張忠元2,曹薇2

(1.華潤武鋼總醫(yī)院,武漢 430080;2.武漢市第三醫(yī)院,武漢 430068)

目的 對比兩家不同體制的三級甲等醫(yī)院2009年至2012年用藥資料,分析企業(yè)醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)保制度的利弊。方法以統(tǒng)計藥品銷售金額、增長率、排序、藥品結構、藥品價格層次等藥物利用研究方法,比較兩院的藥物利用異同,分析影響藥品利用的因素。結果兩院規(guī)模、級別具有可比性,但企業(yè)醫(yī)院(A醫(yī)院)與市屬公立醫(yī)院(B醫(yī)院)在管理體制、上級撥款、服務對象、藥品報銷政策等方面有較大差異;兩院醫(yī)療收入及藥品收入逐年上升,A醫(yī)院增長速度明顯低于B醫(yī)院,且藥占比高于B醫(yī)院;兩院銷售藥品大類基本相同,前五類藥品銷售金額均占藥品總金額的的80%以上;兩院抗菌藥占總銷售金額呈逐年下降,A醫(yī)院抗菌藥金額占比明顯低于B醫(yī)院;A醫(yī)院基藥、甲類醫(yī)保藥(2012年例外)、進口藥金額比例均明顯高于B醫(yī)院。結論A醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)保政策能體現(xiàn)“保基本、廣覆蓋”模式,但藥品收入比例過高,應調整“內保政策”、加強藥品流通的監(jiān)管、優(yōu)化藥品結構,借鑒市屬醫(yī)院成功的藥物利用政策、制度和實踐經驗,利用國家醫(yī)療、醫(yī)保政策,高質量地為企業(yè)職工和家屬、廣大市民服務,合理利用醫(yī)院資源,促進醫(yī)院的發(fā)展。

醫(yī)院類型;企業(yè)醫(yī)院;市屬醫(yī)院;用藥資料;分析比較

華潤武鋼總醫(yī)院是一所國有大型企業(yè)三級甲等綜合醫(yī)院,在計劃經濟年代,企業(yè)內部有完整的三級醫(yī)療衛(wèi)生網,實行勞保醫(yī)療制度,與之相適應的藥物管理和報銷制度始終是影響醫(yī)院藥物利用的主要因素。近年來,我國醫(yī)療費用快速上漲,成為一大民生問題,藥品費用控制仍然是我國醫(yī)療費用控制的關鍵部分[1]。2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始后,為了保護職工健康,有利于勞動力修復,醫(yī)院在藥物管理及報銷政策上作了改革,實行了“內保”政策,即在企業(yè)職工在享有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷制度的基礎上,企業(yè)再給予報銷剩余醫(yī)療費用的70%～90%的高額比例。為了評價改革成效和發(fā)現(xiàn)問題,合理地利用藥物資源,本課題組以某市立醫(yī)院為參照,對比分析不同體制的大型綜合醫(yī)院的4年藥物利用資料,分析該院現(xiàn)行藥品報銷制度的利弊,為該院在改制變革中科學調整藥物政策,提供相應的基礎資料。

1 資料與方法

1.1 資料 來源于A醫(yī)院(華潤武鋼總醫(yī)院)和B醫(yī)院(某市立醫(yī)院)2009年至2012年質量管理年檢查資料、醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)中的藥品銷售品種、金額等數(shù)據(jù)。

1.2 方法 采用統(tǒng)計藥品銷售金額、增長率、排序;藥品結構;藥品價格層次等藥物利用研究方法,比較兩院的藥物利用異同,分析影響因素及對藥品利用的影響。

2 結果

2.1 A、B醫(yī)院規(guī)模、級別、性質的比較 兩院在規(guī)模、級別、專業(yè)設置、職工人數(shù)、業(yè)務收入等方面基本相同,基線資料有可比性;但在管理體制、上級撥款、服務對象、藥品報銷政策等方面有較大差異。4年來B醫(yī)院醫(yī)療收入增長明顯高于A醫(yī)院,尤其是2012年,較2011年增長了33%。A、B醫(yī)院基本資料見表1,2。

2.2 A、B醫(yī)院2009年至2012年藥品銷售總金額、增長率及藥占比 兩院藥品銷售金額均呈逐年上升,B醫(yī)院增長迅速;藥占比B醫(yī)院顯著低于A醫(yī)院,逐年降低后保持平穩(wěn);而A醫(yī)院2012年藥占比較2009年上升1個百分點。見表3。

2.3 2009年至2012年A、B醫(yī)院各大類藥品銷售金額、百分比及排序 兩院藥品大類結果與其三級醫(yī)院性質相符,排序前5位的藥品占用藥總金額的80%以上。藥品分類方法參考《新編藥物學》[2]和《藥品的解剖學/治療學/化學分類索引及規(guī)定日劑量》[3]。見表4。

2.4 2009年至2012年A、B醫(yī)院藥品結構比較 4年來兩院醫(yī)保/非醫(yī)保藥品金額占比、基本藥物/非基本藥物金額占比,國產/進口藥金額占比。見表5。

表1 A、B醫(yī)院基本信息比較

表2 A、B醫(yī)院收入及業(yè)務量比較

表3 A、B醫(yī)院藥品銷售總金額、增長率、藥占比

2.5 2009年至2012年A、B醫(yī)院藥品價格比較 兩院銷售金額占比排名第1位的價格區(qū)間均為≥100元,B醫(yī)院相對較大且增長迅速;占比排名第2位的價格區(qū)間A醫(yī)院為20～30元,B醫(yī)院為40～50元。隨著時間的推移,兩家醫(yī)院都存在從低價格區(qū)間向高價格區(qū)間發(fā)展的趨勢,但A醫(yī)院用藥價格水平總體上低于B醫(yī)院。見圖1。

3 討論

3.1 兩院基本資料的可比性 由表1可見,A、B兩所醫(yī)院基線資料基本相同。分析A醫(yī)院藥物利用情況,以B醫(yī)院為參照是合理的,能比較企業(yè)醫(yī)院藥物利用的特點與國家辦公立醫(yī)院的差異。A醫(yī)院由企業(yè)撥款,其撥款受企業(yè)經營業(yè)績影響,改革開放以來,隨著國有企業(yè)改革的逐步推進,企業(yè)醫(yī)院賴以存在的外部條件發(fā)生了巨大變化,原有企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的內部適應性被破壞,企業(yè)醫(yī)院從此成為國有企業(yè)成本支出的一部分,國有企業(yè)需要減負、消除政策性負擔,因此從利潤最大化的角度考慮其所辦醫(yī)院的規(guī)模、乃至去留問題。因為國民經濟結構調整等原因,A原所屬企業(yè)經營狀況不好,從表2可見,企業(yè)對醫(yī)院年撥款呈下降趨勢,A醫(yī)院的服務對象范圍較B醫(yī)院相對固定和局限。一方面企業(yè)執(zhí)行職工醫(yī)療補充醫(yī)療保險制度(內保制度),及職工看病,除執(zhí)行武漢市職工醫(yī)療保險政策外,職工還可在A醫(yī)院報銷不同比例的醫(yī)藥費用,由于醫(yī)藥費用個人自付比例較小,刺激了職工就醫(yī)外流,企業(yè)和醫(yī)院對職工外院治療及醫(yī)藥費用的報銷缺乏嚴格的監(jiān)管;另一方面國家醫(yī)保政策對企業(yè)醫(yī)院醫(yī)療對象的人數(shù)、范圍影響較小,從而也制約醫(yī)院的發(fā)展。表2反映A醫(yī)院年醫(yī)療收入增長率、業(yè)務量增長率都低于B于院,年門急診人次甚至出現(xiàn)負增長。值得A醫(yī)院反思。

B醫(yī)院為市公立醫(yī)院,事業(yè)單位性質,其撥款受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策影響,近年,特別是醫(yī)院衛(wèi)生體制改革開始后,國家對公立醫(yī)院的性質定性明確,財政撥款隨國民經濟發(fā)展比例逐年增長(由表2可見),服務范圍、對象不受局限,國家醫(yī)改、衛(wèi)生政策對之影響較大,隨醫(yī)改的推進,醫(yī)療人數(shù)、醫(yī)療收入等迅速增長。

3.2 藥品結構合理性比較 由表2、表3可見,4年來醫(yī)療收入B醫(yī)院增長較快,藥品收入也迅速增長,而藥占比還呈下降趨勢,顯著低于A醫(yī)院。說明B醫(yī)院醫(yī)療收入含金量較高,而A醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象較嚴重。

表4 A、B醫(yī)院各大類銷售金額占比及排序

兩家醫(yī)院銷售藥品大類基本相同,在14大類藥品中前五類藥品銷售金額占藥品總金額的80%以上,與A、B兩院三甲醫(yī)院的級別相吻合。各大類藥品金額排序與醫(yī)院的?？铺攸c相關,4年中兩院全身抗菌藥金額均位居首位,B醫(yī)院抗菌藥金額占藥品總金額比例高于A醫(yī)院;而心血管系統(tǒng)用藥、消化道及代謝方面藥物A醫(yī)院占有優(yōu)勢,與武鋼職工循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及代謝性疾病的發(fā)病率較高,占治療人數(shù)比例較高相關。

表5 A、B醫(yī)院藥品結構 %

圖1 A、B醫(yī)院價格分層條形圖

3.2.1 抗菌藥物利用比較 表4反映各大類藥品銷售金額占比及排序,A、B醫(yī)院全身用抗菌藥銷售金額均每年穩(wěn)居第一,尤其是B醫(yī)院,其金額占比在14大類中處于絕對優(yōu)勢,即使是抗菌藥物專項整治2年后, 2012年仍領先于排序第2名的心血管用藥14個百分點。A醫(yī)院無論是在整治前,還是整治后抗菌藥銷售金額占比的下降幅度均明顯優(yōu)于B醫(yī)院。究其原因,自2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》下發(fā)以來,A醫(yī)院領導重視抗菌藥使用管理,支持藥學部對全院抗菌藥物處方(醫(yī)囑)實行專項點評工作,并將點評結果納入質量考核,通過多年堅持不懈的努力,到抗菌藥物專項整治之初,抗菌藥物使用情況已呈相對合理態(tài)勢, A醫(yī)院2009年抗菌藥物金額占比與B醫(yī)院2012年持平,由此可見一斑。2011年全國抗菌藥物專項整治活動為“一把手工程”,醫(yī)院更是極為重視,其下降幅度也在B醫(yī)院之上。由此充分說明A醫(yī)院對于國家抗菌藥物管理政策的重視程度和執(zhí)行力度都是強有力的,從而促進了抗菌藥物的合理利用。

3.2.2 基本藥物(基藥)利用比例 由表5可見,A醫(yī)院基藥比例遠高于B醫(yī)院。這可能跟A醫(yī)院為企業(yè)屬性,其多年來實行“?；尽V覆蓋”的計劃經濟運營模式有關。但由于國家基本藥物品種利潤普遍較低,A醫(yī)院為了彌補企業(yè)投入的不足,所用國家基本藥物的品種數(shù)、銷售金額逐年下降,但至2012年A醫(yī)院國家基藥銷售金額占比仍高于B醫(yī)院,從一個側面反映A醫(yī)院的保護職工基本醫(yī)療的公益性高于B醫(yī)院,是其藥物政策值得推崇的一面。

3.2.3 醫(yī)保甲類 由表5可見,兩院醫(yī)保乙類藥品金額比例基本相同,A醫(yī)院醫(yī)保甲類份額總體水平顯著高于B醫(yī)院,但是4年來的變化趨勢是A醫(yī)院下降,B醫(yī)院上升,至2012年B醫(yī)院還略高于A醫(yī)院。可能跟醫(yī)保政策對B醫(yī)院運營影響較大相關。這組數(shù)據(jù)也反映醫(yī)保藥品目錄中,乙類品種較多,A醫(yī)院一方面要維護職工利益,一方面又要控制藥費支出,因此提高自費藥品比例,讓職工自我承擔一定比例的藥費,此即制定“內?！闭叩某踔?但實際情況是,似乎沒有達到這個目的,到2012年自費藥品金額比例比前3年的平均水平下降了77.33%。B醫(yī)院自費藥品金額比例較高,與其面對的服務對象范圍寬泛有關,既可滿足經濟條件好的患者,又可增加醫(yī)院收入。

3.2.4 國產藥與進口藥利用比較 由表5可見,4年中A醫(yī)院進口藥每年銷售金額占比顯著高于B醫(yī)院。與企業(yè)醫(yī)院的性質似乎矛盾。究其原因:首先還是與A醫(yī)院實行比普通城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例高得多的企業(yè)補充醫(yī)療保險政策有關。職工在享受市級醫(yī)保的基礎上,在職人員還可以報銷醫(yī)療費用70%,退休人員可以報銷80%,＞70歲人員可報銷85%,重癥患者則報銷90%。例如某75歲門診患者看病花費100元,企業(yè)給予報銷85元,自己僅需要花費15元;如果是重癥(慢性)疾病患者100元的費用先到社保報銷85%,剩余15元企業(yè)再給報銷90%即13.5元,自己最后僅花1.5元。由于自付比例小,患者自然首選價格較貴的進口藥品,其次企業(yè)經過50年多年的發(fā)展歷程,職工老齡化問題尤為突出,以及隨著人們生活環(huán)境和生活壓力的變化,高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾患者人數(shù)近年來迅猛增長,治療這些疾病需要終身服藥。這類老齡患者群體大,居住非常集中,患者之間交流多,信息更新快,健康意識強,對醫(yī)療需求越來越高,企業(yè)非常關心這些職工,給予較寬松的醫(yī)療照顧政策,另外基于對進口和國產藥的質量的認識和評價,同為企業(yè)職工的醫(yī)師也比較推薦使用進口原研藥,兩方面因素導致進口藥物消耗量持續(xù)攀升。

3.3 價格分層 由圖1可見,兩醫(yī)院銷售金額占比排名第一位的價格區(qū)間均為≥100元,B醫(yī)院相對較大且增長迅速;占比排名第二位的價格區(qū)間A醫(yī)院為20～30元,B醫(yī)院為40～50元。隨著時間的推移,兩家醫(yī)院都存在從低價格區(qū)間向高價格區(qū)間發(fā)展的趨勢,但A醫(yī)院用藥價格水平總體上低于B醫(yī)院,基本藥物中品種較多,價格較低,A醫(yī)院20元以下價位的藥品金額占比(16.68%)大于B醫(yī)院(9.09%),再次印證A醫(yī)院對企業(yè)職工施行“低水平、廣覆蓋”的用藥模式。

4 建議

藥費控制應從醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門等方面入手,在可能滿足民眾醫(yī)療需求的基礎上控制費用上漲的不合理因素,核心是合理使用有限的衛(wèi)生資源,保證醫(yī)療服務的公平性和特殊性[4],對于企業(yè)醫(yī)院尤其重要。

4.1 降低藥品收入占比 4年來醫(yī)院藥收比一直居高不下,維持在約43%,2012年還有小幅上升,遠遠高于國際5%～20%的比例。B醫(yī)院藥收比總體水平低于A醫(yī)院,且有逐年下降的趨勢。因此對于A醫(yī)院來說降低藥收比任重而道遠。醫(yī)院必須充分考慮到新醫(yī)改中的一些藥品新政策,如藥品零加成,藥占比越高,零加成政策帶來的影響就越大,由零加成導致的醫(yī)院收入減少,國家通過增加投入、擴大醫(yī)保覆蓋率、調整醫(yī)療收費價格和增設醫(yī)事服務費來彌補,而企業(yè)醫(yī)院享受不到前兩個政策,對醫(yī)院正常運行、發(fā)展和提高職工收入將會帶來非常大的影響,醫(yī)院應未雨綢繆,調整經營思路,嚴格控制藥品金額比例,發(fā)展優(yōu)勢醫(yī)療技術,突出醫(yī)院醫(yī)療特色,使醫(yī)院在新醫(yī)改的洗禮中得到進一步發(fā)展。

4.2 加強藥品流通的監(jiān)管 高報銷比例的醫(yī)保政策為患病職工大大減輕了醫(yī)療負擔,尤其是慢性病越來越年輕化,企業(yè)職工特別是退休職工收入低,很多人根本無法承擔高額的醫(yī)療費用,企業(yè)醫(yī)院奉行的“病有所醫(yī)”的醫(yī)保制度保障了職工的生命健康,充分體現(xiàn)了企業(yè)的福利性。另外一面,正是這種高福利性的補充醫(yī)保政策滋生了“藥耗子”“藥販子”,利用自己或家人的醫(yī)?？?甚至租用他人醫(yī)保卡,以較低的費用從醫(yī)院開藥,然后以較高的價錢賣給他人并從中牟利。由此看來,企業(yè)補充醫(yī)保制度還存在某些缺陷,缺乏相應的監(jiān)管體系,造成了醫(yī)院醫(yī)療資源浪費和福利損失。

4.3 優(yōu)化藥品結構 兩院用藥結構和價格層次圖反映,A醫(yī)院用藥的兩大特點:一是“儉”,即普通門診用藥保持“低價格,?；尽钡脑瓌t,另一個是“奢”,即住院患者尤其是心腦血管疾病、糖尿病及腎病等慢性病的?？朴盟庍^多使用進口藥和高檔藥。導致4年來門診患者例次逐年下降,而住院患者穩(wěn)步上升。4年來,以心血管用藥的氯吡格雷為例,進口的波立維和國產的泰嘉金額比例為81.8∶18.2,進口藥用藥金額和占比具有顯著的優(yōu)勢。在用藥金額排序前15位的品種中,A醫(yī)院4年中治療高血壓的品種數(shù)分別為6,8,6,7種,治療糖尿病的藥品分別有2,3,2和1種,這兩類藥物用藥金額占前15位總金額的比例分別為57%, 80%,57%,63%。這兩大類用藥大多為進口品種。相比之下,B醫(yī)院金額排序前15位的品種大多數(shù)為抗菌藥物,治療高血壓、糖尿病的藥屈指可數(shù),為1或2個,且為國產藥。在此建議A醫(yī)院在用藥結構上應更加合理優(yōu)化,重視藥品的療效和質量,所選品種應與醫(yī)院等級相匹配,有合理的價格梯度,同時對原研藥與仿制藥進行對比研究,加強仿制藥的安全性評價。

4.4 推行基藥制度 盡管A醫(yī)院在基藥使用金額及占比上較B醫(yī)院處于優(yōu)勢,但是其總體呈下降趨勢。2011年A醫(yī)院為了實施國家基藥制度,短時間內集中購進了200多種,金額260萬元的基藥,而臨床醫(yī)生對基藥還沒有足夠的認識,對其療效、質量等還有疑慮,導致200多種基藥一直堆放在藥房藥庫里無人問津。醫(yī)院落實基本藥物制度,應逐步推行。要選好基藥,首先所選基藥品種、價格要與醫(yī)院等級相匹配,不能單純選擇基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院的基本品種,應符合三級醫(yī)院的病種及專科特色,同時應兼顧藥品質量和價格,另外臨床藥師還應定期評價基藥的有效性、安全性及經濟性,為醫(yī)院基藥遴選提供依據(jù)。

4.5 避免藥品政策不連貫帶來的弊端 2011年因補充醫(yī)療藥費金額嚴重超出企業(yè)補保的預算,醫(yī)院領導和相關部門商議決定使用價格較低的國產藥來取代大部分進口藥,雖然這一政策沒有執(zhí)行多久,但直接導致了2011年進口藥的占比跌至歷年的低谷。說明醫(yī)院的藥物使用政策導向對醫(yī)院用藥結構起重要作用。

4.6 積極開展藥物臨床研究與評價 A醫(yī)院擁有大量的專科疾病固定人群,是研究藥物治療效果、安全性與經濟性的理想樣本。應充分利用這些寶貴的數(shù)據(jù)資源,對醫(yī)院高血壓、糖尿病等慢性疾病用藥進行科學的研究,并進一步研究與論證預防性用藥策略下治療的成本效益情況,為慢性病治療與控制的用藥政策提供指導。

5 結束語

充分研究國家藥品政策,檢討和評價醫(yī)院的現(xiàn)行藥品利用政策、制度和方法,醫(yī)藥人員共同開展處方點評,糾正不合理用藥的理念和行為。在對現(xiàn)用藥品藥效學、安全性、經濟學驗證評價的基礎上對醫(yī)院藥品目錄、處方集進行再論證。組織對企業(yè)職工疾病流行病學調查,與企業(yè)領導充分溝通,根據(jù)國家政策、企業(yè)經濟實力、企業(yè)醫(yī)療保險制度的歷史,修訂企業(yè)的醫(yī)療保險制度,發(fā)揮本地區(qū)綜合三級甲等醫(yī)院的優(yōu)勢。借鑒市屬醫(yī)院成功的藥物利用政策、制度和實踐經驗,利用國家醫(yī)療、醫(yī)保政策,高質量地為武鋼職工和家屬、廣大市民服務,合理利用醫(yī)院資源,促進醫(yī)院的發(fā)展。

[1] 龍萍,姜衛(wèi),陳美妤,等.某大型企業(yè)醫(yī)院2007～2009年用藥分析[J].中國藥師,2011,14(7):1030-1032.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:34-884.

[3] 王強,金巖,李婉,等.藥品的解剖學/治療學/化學分類索引及規(guī)定日劑量[M].世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法學合作中心編制,北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2002:1-208.

[4] 周毅.德國醫(yī)療保障體制改革經驗及啟示[J].學習與探索,2012,34(2):110-112.

DOI 10.3870/yydb.2014.12.039

R969.3;R956

B

1004-0781(2014)12-1667-06

2014-01-13

2014-03-02

*武漢市衛(wèi)生局公共衛(wèi)生科研項目(WG11D06)

龍萍(1973-),女,湖北武漢人,主任藥師,研究方向:醫(yī)院藥學、藥事管理。電話:(0)13317122172,E-mail: 646270477@qq.com。