丘岳，黃振光，楊玉芳，李卉，黃捷，鄒小琴

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.藥學(xué)部;2.科研部，南寧 530021)

·藥物不良反應(yīng)與不良事件·

215例造影劑腎病文獻(xiàn)分析

丘岳1，黃振光1，楊玉芳1，李卉1，黃捷1，鄒小琴2

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.藥學(xué)部;2.科研部，南寧 530021)

目的 分析造影劑腎病的發(fā)生規(guī)律及防治措施。方法檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫1995年～2013年造影劑腎病有關(guān)文獻(xiàn),共得文獻(xiàn)30篇(共215例),進(jìn)行統(tǒng)計、分析。結(jié)果病例以中老年患者居多;使用造影劑類型有離子型、非離子型及非離子型二聚體;動脈注射造影劑約占71.0%;基礎(chǔ)疾病排在首位的是腎臟疾病,占54.0%;其余依次為糖尿病、高血壓及冠心病。發(fā)生時間在72 h內(nèi)占85.6%;主要表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭;2例出現(xiàn)腎功能不可逆損害, 2例血液透析后無效轉(zhuǎn)院,5例死亡。結(jié)論造影前識別高危患者,采取預(yù)防措施,造影術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)檢測血肌酐,可減少造影劑腎病的發(fā)生或避免漏診。

造影劑腎病,造影劑；文獻(xiàn)分析

隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展,造影劑的使用也日益廣泛,造影劑腎病(contrast-induced nephropath,CIN)已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因。CIN的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一[1],目前較常用的標(biāo)準(zhǔn)是1999年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會的造影劑安全委員會定義的血管內(nèi)注射碘造影劑后3 d內(nèi)血肌酐升高≥25%或者絕對值升高≥44.2 μmol·L-1,并排除其他原因?qū)е碌哪I功能障礙[2]。本資料通過文獻(xiàn)檢索收集造影劑腎病的報道,進(jìn)行回顧性分析,探討其發(fā)生的規(guī)律與特點(diǎn),為避免或減少造影劑腎病的發(fā)生提供依據(jù)。

1 方法

1.1 資料來源與納入標(biāo)準(zhǔn) 以“造影劑腎病”為主題詞,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(1995～2013年),中國知網(wǎng)檢索出640條,萬方數(shù)據(jù)檢索出206條,剔除:①動物實驗;②綜述性文章;③無法提取使用造影劑類型、患者基本信息、造影劑腎病臨床表現(xiàn)資料、病例數(shù)的;④重復(fù)報道的文獻(xiàn)。共查閱到符合國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)30篇,得到病例215例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法,對215例CIN文獻(xiàn)報道按醫(yī)院級別、患者性別、年齡、造影劑類型、造影目的、原患疾病、發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、處置措施及轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別及醫(yī)院等級分布 在收集到的215例患者中,男143例,女72例,死亡患者5例。18歲以下6例(年齡分別為2,3,4,7,12,17歲),年齡2～81歲,具體見表1。報告醫(yī)院級別分布為:三級醫(yī)院153例,二級醫(yī)院62例。

表1 215例CIN患者性別與年齡分布

2.2 造影劑使用情況及造影目的 215例病例中,動脈注射造影劑約占71.0%,靜脈內(nèi)注入造影劑約占25.0%,其他4.0%不詳,具體造影劑類型及造影目的見表2。

2.3 基礎(chǔ)疾病 215例患者,多數(shù)合并有一種以上基礎(chǔ)疾病,排在首位的是腎臟疾病(腎動脈狹窄、尿路結(jié)石、慢性腎炎或其他原因?qū)е碌哪I功能不全),共116例,占53.95%;其余依次為糖尿病(76例)、高血壓病(56例),冠心病(20例)。5例死亡,2例高血壓腎病并發(fā)心肌梗死、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病,另外3例均為乙型肝炎、肝硬化失代償期患者。其他還有心力衰竭及腦血管疾病等;術(shù)前已有血肌酐升高者98例,血肌酐正常82例,不詳35例。所有患者均未服用對腎功能有損害藥物。

表2 使用造影目的與造影劑類型 例

2.4 發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、處置措施及轉(zhuǎn)歸 215例CIN報告了給藥至不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間:發(fā)生時間最短的是1例注射泛影葡胺后約5 min,即出現(xiàn)劇烈腹痛,靜脈注射地塞米松10 mg未緩解,放棄進(jìn)一步檢查。當(dāng)天出現(xiàn)淡肉眼血尿和少尿,24 h尿量約500 mL,次日測量血肌酐376 mmol·L-1,靜脈滴注利尿合劑和甘露醇后腹痛緩解,術(shù)后第3天進(jìn)入多尿期, 5 d后好轉(zhuǎn)出院[3];184例發(fā)生時間在72 h內(nèi),占85.58%,其中24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的11例,24～48 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的157例,48～72 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀16例;72 h后出現(xiàn)4例,時間不詳27例。58例伴少尿、無尿、血尿或蛋白尿,157例尿量未見明顯異常,占73.02%。治療上以大量補(bǔ)液、護(hù)腎、利尿、對癥支持治療為主,24例行血液透析治療。治療后患者腎功能不可逆損害2例,血液透析后無效轉(zhuǎn)院2例,失訪。死亡5例,其中死于心力衰竭、呼吸衰竭2例,原發(fā)病加重1例,死于急性腎衰竭2例,其余病例血肌酐均恢復(fù)至造影前水平或正常。

3 討論

3.1 CIN的發(fā)生機(jī)制 造影劑對腎臟的毒性包括分子直接的化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì)),滲透毒性,組分中與黏度相關(guān)的毒性。對腎毒性的相關(guān)影響,目前尚無足夠證據(jù)達(dá)成最終共識。但有一點(diǎn)可以確定,對比劑的滲透負(fù)荷是導(dǎo)致CIN發(fā)生的重要因素。非離子型二聚體造影劑可進(jìn)一步降低滲透壓,代表藥物為碘克沙醇。

3.2 CIN危險因素分析 本組資料結(jié)果顯示,導(dǎo)致CIN的危險因素主要有以下幾點(diǎn):①腎臟疾病(腎動脈狹窄、尿路結(jié)石、慢性腎炎或其他原因?qū)е碌哪I功能不全),這是最主要危險因素;②糖尿病,且多與腎功能不全、基礎(chǔ)腎臟疾病或泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、心力衰竭等多個因素共同出現(xiàn)。2009年《造影劑腎病中國專家共識》認(rèn)為:糖尿病使在腎功能損害的基礎(chǔ)上導(dǎo)致CIN的危險倍增,這是對二者之間相關(guān)性最恰當(dāng)?shù)谋硎?。也就是說,腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)＜60 mL·min-1·(1.73 m2)-1時,糖尿病進(jìn)一步增加了CIN的危險,相反,腎功能正常時,單純糖尿病并不必然導(dǎo)致CIN;③高血壓:本組CIN患者中有56例高血壓,都同時并發(fā)糖尿病或基礎(chǔ)腎臟疾病或使用大劑量造影劑,高血壓是否是引起CIN獨(dú)立的危險因素并不能肯定;④造影劑類型:總的來說低滲及等滲非離子造影劑較高滲離子型造影劑安全。高危患者避免用高滲離子型造影劑可減少發(fā)生CIN危險。最近一項研究表明,等滲造影劑碘克沙醇與低滲造影劑誘發(fā)CIN的危險無差別。但高危患者中等滲非離子二聚體造影劑碘克沙醇誘發(fā)CIN可能性小于低滲造影劑[4]。本組病例中造影劑類型既有離子型,也有非離子型,有高滲、低滲以及等滲的。碘克沙醇、碘海醇及碘帕醇引起造影劑腎病的例數(shù)逐年增加與介入診斷和治療的普及有關(guān);⑤年齡與性別:老年患者CIN發(fā)病率較高可能有多方面原因,包括隨年齡增加,GFR降低、腎小管分泌濃縮功能減退,需應(yīng)用更大劑量的造影劑,已存在多種血管疾病等。有研究認(rèn)為,女性特別是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是CIN的獨(dú)立預(yù)測因素,但尚需更多證據(jù)支持。本組資料以男性患者居多,可能與病例數(shù)或報道偏倚有關(guān)。⑥死亡病例基礎(chǔ)疾病多且病情較重。另外,動脈注射造影劑較靜脈更易引起CIN。反復(fù)造影,尤其是72 h再次應(yīng)用造影劑也是發(fā)生CIN的重要危險因素。

3.3 CIN的臨床表現(xiàn) 本組資料顯示:CIN多數(shù)發(fā)生于造影術(shù)后24～72 h內(nèi),少數(shù)發(fā)生時間＞72 h。主要表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭。由于非少尿型急性腎衰竭尿量不減少,往往不易引起注意,極易漏診,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。造影術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)檢測血肌酐,可避免或減少CIN的漏診。

3.4 CIN的防治 CIN重在預(yù)防。高危人群應(yīng)盡可能選擇等滲或低滲性非離子型造影劑,盡量減少造影劑用量,并避免短時間內(nèi)重復(fù)造影。造影術(shù)前24～48 h停用腎毒性藥物。術(shù)前檢查血肌酐水平及評估腎小球濾過率(GFR)應(yīng)該提倡。水化治療是目前唯一普遍接受的預(yù)防CIN的措施。水化防治CIN的可能機(jī)制是:造影前靜脈補(bǔ)液可以糾正亞臨床脫水,造影后補(bǔ)液可以減輕造影劑引起的滲透性利尿,水化能對抗腎素-血管緊張肽系統(tǒng),減輕球管反饋,降低造影劑在血液中的濃度,從而減緩腎臟血管的收縮,增加尿量減輕腎小管的阻塞,減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成,減輕腎臟髓質(zhì)的缺血,而且還可以直接減輕造影劑對腎小管細(xì)胞的毒性。2009年造影劑腎病中國專家共識認(rèn)為:對于有CIN危險因素的患者應(yīng)在造影前12 h并持續(xù)至術(shù)后6～24 h給予等滲晶體液(1～1.5 mL·kg-1·h-1),對于非住院患者,則至少術(shù)前3 h開始輸液。藥物如他汀類[5]、乙酰半胱氨酸[6-7]、鈣通道阻滯藥、多巴胺等,是否可降低CIN的發(fā)生率,仍需進(jìn)一步研究[8]。

總之,大多數(shù)CIN患者預(yù)后較好,只要積極處理好水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡、控制血糖與血壓、糾正心力衰竭等治療,避免其他嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥、呼吸衰竭或消化道出血的出現(xiàn),都會得到較好的恢復(fù)而無需血液透析。但對無尿、少尿及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者則要及早進(jìn)行血液透析。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.038

R981;R969

A

1004-0781(2014)03-0401-03

2013-06-12

2013-09-04

丘岳(1981-),女,廣西桂林人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0771-5356154,E-mail：qiuyiding@aliyun.com。

鄒小琴(1970-),女,副主任藥師,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0771-5356557,E-mail：438072600@qq.com。