丘岳，鄒小琴，黃振光，萬瑞融，李卉，劉滔滔

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021)

感染性心內(nèi)膜炎32例病原菌分布及抗感染治療分析

丘岳，鄒小琴，黃振光，萬瑞融，李卉，劉滔滔

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021)

目的 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎(IE)患者血培養(yǎng)的病原學(xué)及抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行分析。方法回顧性分析2012年1～12月住院治療且符合Duke標(biāo)準(zhǔn)確診IE的32例患者的基礎(chǔ)心臟疾病、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、超聲心動(dòng)圖、治療過程及臨床結(jié)局等因素。結(jié)果患者血培養(yǎng)陽性率為53.12%(n=17),其中鏈球菌10例,糞腸球菌3例,近平滑念珠菌2例,表皮葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌各1例。青霉素為最常用的抗菌藥物(n=23,71.9%)。鏈球菌均對(duì)青霉素敏感。結(jié)論鏈球菌仍是IE的主要致病菌,抗感染方案以大劑量青霉素、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)方、氨基苷類藥物為主,基本符合感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)抗感染治療原則。

抗感染治療；心內(nèi)膜炎,感染性；病原菌

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是指微生物感染所致的心內(nèi)膜及大血管炎癥。致病菌以細(xì)菌、真菌多見。多是在心內(nèi)膜血栓性贅生物的基礎(chǔ)上由病原微生物增殖形成,常累及心臟瓣膜[1],病死率高達(dá)10%～20%[2]。隨著吸毒、艾滋病、紋身者增多、口腔與泌尿系統(tǒng)侵入性操作廣泛開展,IE發(fā)病率逐漸升高。筆者就我院心血管內(nèi)科與心胸外科2012年收治的按改良Duke標(biāo)準(zhǔn)診斷符合確診IE的32例病例做回顧性分析,以期為本地區(qū)IE的抗感染治療提供參考。

1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn):2012年1～12月收住廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院且年齡大于14歲、按改良Duke標(biāo)準(zhǔn)診斷符合確診IE[3]的病例。按照入選標(biāo)準(zhǔn)共有32例IE患者納入此調(diào)查。其中男18例,女14例,年齡15～59歲,平均(38.18±12.3)歲,患者均為自體瓣膜性心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis,NVE),其中一名為靜脈濫用藥物相關(guān)IE。住院時(shí)間為7～59 d,平均住院(25.06±16.1)d。93.75%患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾病(n=30),二尖瓣脫垂是最常見的基礎(chǔ)心臟疾病(43.75%,n=14)；其次是瓣膜關(guān)閉不全,占34.73% (n=11)。先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病患者所占比例分別為28.12%(n=9),15.62%(n=5)。本組32例患者中22例(68.75%)首發(fā)癥狀是發(fā)熱,體溫38～40℃,發(fā)熱時(shí)間為1周～0.5年。其他常見癥狀有:心臟雜音、血栓栓塞征和血管炎(如脾大)、貧血。6例曾發(fā)生腦梗死,2例發(fā)生腦梗死+脾梗死。

2 方法與結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)收集 通過查閱患者病歷對(duì)收集到的資料進(jìn)行回顧性分析,包括:年齡、性別、心臟基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、并發(fā)癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、病原學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖、治療方式、抗菌藥物應(yīng)用情況、臨床結(jié)局等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)及超聲檢查 資料均行血常規(guī)、血培養(yǎng)及心臟超聲心動(dòng)圖檢查,50%患者(n=16)存在白細(xì)胞增高現(xiàn)象,78.2%患者(n=25)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物和/或心內(nèi)膜、心瓣膜損害,3例病理診斷感染性心內(nèi)膜炎。

2.3 病原學(xué)檢查血培養(yǎng) 所有病例均進(jìn)行了血培養(yǎng)檢查。53.12%患者血培養(yǎng)陽性(n=17)。致病菌中14例為革蘭陽性菌(82.35%),其中鏈球菌屬10例,糞腸球菌3例,表皮葡萄球菌1例。10例鏈球菌中,草綠色鏈球菌、托爾豪特鏈球菌各1例,血鏈球菌2例,另外6例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果僅報(bào)了鏈球菌屬,未鑒定到群或種。另外培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌1例,近平滑念珠菌2例。

2.4 藥敏結(jié)果 10例鏈球菌對(duì)青霉素、左氧氟沙星、萬古霉素的敏感率均為100%,紅霉素、四環(huán)素、克林霉素對(duì)鏈球菌的敏感率為30%～40%；2例近平滑念珠菌對(duì)氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。表皮葡萄球菌為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。鏈球菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌藥敏結(jié)果見表1,2。

表1 鏈球菌及表皮葡萄球菌藥敏結(jié)果Tab.1 Results of drug sensitivity test of streptococcus and staphylococcus epidermidis

2.5 抗感染藥物治療 所有患者抗菌藥物均為靜脈用藥,2例患者在入院前有血培養(yǎng)陽性結(jié)果,初始抗感染方案根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物,其余患者在血培養(yǎng)后給予經(jīng)驗(yàn)治療或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥方案。表3列舉了常用的10種抗菌藥物。氟康唑是本次研究中唯一的抗真菌藥物,其中1例為預(yù)防性抗真菌治療,2例培養(yǎng)出近平滑念珠菌。15例患者入院時(shí)有不同程度的發(fā)熱,13例經(jīng)抗感染治療后體溫、白細(xì)胞降至正常, 1例手術(shù)后體溫降至正常,1例因自身原因拒絕手術(shù)出院。5例(15.62%)院內(nèi)抗感染療程在4周以上,19例(59.4%)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療至4～6周,抗感染療程未滿4周的原因包括:出院或接受手術(shù)。

表2 糞腸球菌藥敏結(jié)果Tab.2 Results of drug sensitivity test of enterococcus faecalis

表3 10種最常用的抗菌藥物Tab.3 Ten commonly used antibiotics n=32

2.6 藥敏與抗菌藥物選擇 在15例血培養(yǎng)陰性患者中,使用青霉素12例,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+酶抑制藥7例,左氧氟沙星及阿米卡星各4例。10例血培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌病例,8例青霉素單用或與喹諾酮、氨基苷、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物+酶抑制藥等聯(lián)用。3例糞腸球菌中1例β-內(nèi)酰胺酶陽性且氨基苷類高水平耐藥,選用哌拉西林/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治療；1例β-內(nèi)酰胺酶陰性且氨基苷類高水平耐藥,選用青霉素+左氧氟沙星；1例β-內(nèi)酰胺酶陰性,患者同時(shí)并發(fā)膿毒血癥、重癥肺炎,先后使用了萬古霉素+磷霉素+頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他汀+利奈唑胺、利奈唑胺+左氧氟沙星+氨芐西林/舒巴坦。2例真菌感染使用了氟康唑。1例表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林耐藥,給予慶大霉素+左氧氟沙星的聯(lián)合用藥方案。

2.7 聯(lián)合應(yīng)用情況 32例患者抗菌藥物單用9例,雙聯(lián)應(yīng)用21例,三聯(lián)應(yīng)用2例,所占比例分別為28.12%,65.62%和6.25%。12例患者并發(fā)有顱內(nèi)感染或膿毒血癥或肺炎等疾病。15例血培養(yǎng)陰性患者中,抗菌藥物單用7例,雙聯(lián)7例,三聯(lián)1例。

2.8 臨床結(jié)局 2例患者在治療后期癥狀無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院；18例患者經(jīng)藥物治療后病情好轉(zhuǎn)出院,擬擇期手術(shù)；12例患者經(jīng)藥物與手術(shù)治療后臨床治愈出院；16例患者發(fā)生了至少1項(xiàng)并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是充血性心力衰竭,其次是栓塞(尤其是卒中),與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相仿。

3 討論

血培養(yǎng)陽性仍是診斷IE的基石,血培養(yǎng)結(jié)果有助于為IE患者選擇合適的抗菌藥物及確定治療時(shí)間。本研究顯示,革蘭陽性菌特別是鏈球菌屬仍是NVE的主要病原體,腸球菌、真菌感染導(dǎo)致的感染呈增多趨勢。同時(shí)研究結(jié)果也揭示了目前本地區(qū)IE病原菌大部分仍為敏感菌,這為經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供了依據(jù)。由于生長形態(tài)和檢驗(yàn)技術(shù)的原因,有6例鏈球菌沒有鑒定到群或種的水平。崔敏等[4]認(rèn)為鑒定到群或種水平,有助于臨床抗感染治療。草綠色鏈球菌對(duì)嚴(yán)重感染者,特別是心內(nèi)膜炎和中性粒細(xì)胞減少者,可發(fā)生致命性休克以及肺部感染繼發(fā)菌血癥。

32例患者血培養(yǎng)陽性率為53.12%。血培養(yǎng)陰性可能與培養(yǎng)的技術(shù)、在外院已使用抗菌藥物、苛養(yǎng)菌或非細(xì)菌病原體感染有關(guān),有的病例未多次送檢也是一個(gè)原因。有研究認(rèn)為:除了嚴(yán)格意義上的厭氧菌外,草綠色鏈球菌在厭氧瓶中生長良好,厭氧菌培養(yǎng)在常規(guī)培養(yǎng)中尤為重要,建議將厭氧菌培養(yǎng)納入感染性心內(nèi)膜炎常規(guī)培養(yǎng)模式中[4]。

調(diào)查結(jié)果顯示:抗感染方案以殺菌藥為主,主要是大劑量青霉素、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)方、氨基苷類藥物,基本符合感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)選藥原則。抗菌藥物前三位依次為青霉素、左氧氟沙星及哌拉西林/舒巴坦,但前10位抗菌藥物中沒有《指南》推薦的藥物氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸。NVE的經(jīng)驗(yàn)性治療首選氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合慶大霉素[5]。喹諾酮類藥物的廣泛應(yīng)用,原因之一是患者同時(shí)并發(fā)其他部位感染如肺部感染,其次病原體藥敏結(jié)果均對(duì)喹諾酮類藥物敏感(真菌除外)。雖有學(xué)者主張將氟喹諾酮類用于IE治療,但現(xiàn)有《指南》均未推薦氟喹諾酮的治療方案,故其使用劑量、療程、聯(lián)用方案還需探討,且氟喹諾酮類長期使用不良反應(yīng)較多[6]。對(duì)于單純感染性心內(nèi)膜炎不建議使用喹諾酮類藥物作為常規(guī)治療。哌拉西林對(duì)鏈球菌具有一定抗菌活性,但哌拉西林屬抗假單胞菌青霉素,其抗革蘭陽性球菌的活性較青霉素、氨芐西林弱。張忠元等[6]報(bào)道了1例以常規(guī)劑量哌拉西林/舒巴坦+阿米卡星治療格氏鏈球菌致感染性心內(nèi)膜炎失敗病例,認(rèn)為治療失敗原因之一是抗感染治療方案不當(dāng),由于哌拉西林/舒巴坦對(duì)格氏鏈球菌導(dǎo)致的IE治療效果弱于青霉素,即便聯(lián)用氨基苷類藥物,仍無法根除,甚至可能產(chǎn)生耐藥。

多數(shù)患者是在原有瓣膜病變或先天性心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)病的。資料中93.75%患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾病,單純內(nèi)科治療效果欠佳,聯(lián)合運(yùn)用手術(shù)治療可降低病死率。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。王波等[7]的經(jīng)驗(yàn)是:在應(yīng)用抗菌藥物控制感染、體溫正常、血常規(guī)正常2～4周可考慮手術(shù)治療。對(duì)有贅生物或已有體循環(huán),肺循環(huán)栓塞,急性心功能不全,主動(dòng)脈根部膿腫,人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)IE引起心瓣膜功能障礙或瓣周漏,瓣周膿腫可考慮行急診手術(shù)。一般主張術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物4～6周[1]。本調(diào)查中12例經(jīng)藥物+手術(shù)治療患者臨床治愈出院,效果較好。

早期診斷、合理的抗感染治療和及時(shí)手術(shù)有利于降低病死率及改善預(yù)后。本研究一定程度上反映了我地區(qū)NVE的病原菌分布及藥敏情況,對(duì)指導(dǎo)本地區(qū)IE用藥選擇有一定參考價(jià)值。結(jié)果提示應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范血培養(yǎng)流程,進(jìn)一步加強(qiáng)本地區(qū)IE病原菌及其耐藥性的檢測和監(jiān)測工作,對(duì)病原菌盡量鑒定到群或種水平,為IE的治療提供更有利的數(shù)據(jù)支持和依據(jù)。同時(shí)對(duì)IE患者的抗感染治療應(yīng)更規(guī)范合理。

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DOI 10.3870/yydb.2014.04.011

Pathogen Distribution and Anti-infective Therapy in 32 Cases with Infective Endocarditis

QIU Yue,ZOU Xiao-qin,HUANG Zhen-guang,WAN Rui-rong,LI Hui,LIU Tao-tao
(Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Guangχi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective To investigate the antibiotic use and the pathogenic bacteria for infective endocarditis(IE).MethodsRetrospective study of 32 adults who were admitted to a tertiary hospital in 2012 with definite IE was conducted regarding predisposing cardiac factor,clinical presentation,etiology,echocardiography,in-hospital course and clinical outcome.ResultsThe bacterial positive rate of the blood culture was 53.12%(n=17).There were 10 strains ofstreptococcus,3strains ofenterococcus faecalis,2 strains ofcandida parapsilosis,1 strain ofstaphylococcus epidermidisand 1 strain ofacinetobacter baumannii.Penicillin was the most frequently utilized antibiotics(n=23,71.9%).All streptococci were sensitive to penicillin.ConclusionStreptococcus is the major pathogen still.High dose penicillin,β-lactam/β-lactamase inhibitors and aminoglycosides are the main regimen in this study,consistent with the current treatment guidelines for IE.

Anti-infective therapy;Infective endocarditis;Pathogen

R978.1;R542.42

A

1004-0781(2014)04-0452-04

2013-05-29

2013-08-19

丘岳(1981-),女,廣西桂林人,主管藥師,碩士,主要從事臨床藥學(xué)工作。電話:0771-5356154,E-mail：qiuyiding@aliyun.com。

劉滔滔(1973-),女,廣西南寧人,主任藥師,碩士生導(dǎo)師,碩士,從事臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)工作。電話:0771-5356154,E-mail：Liutaotao66@sohu.com。