李占雨，劉 峰，楊 光，魏 壯

不同方法重建手指屈指深肌腱止點(diǎn)的生物力學(xué)研究

李占雨，劉 峰，楊 光，魏 壯＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130033）

屈指深肌腱（Flexor Digitorum Profundus，F(xiàn)DP）I區(qū)和II區(qū)損傷的修復(fù)均需重建FDP止點(diǎn)［1］。肌腱止點(diǎn)重建應(yīng)承受術(shù)后早期功能練習(xí)所產(chǎn)生的負(fù)荷，為肌腱－骨的愈合提供基礎(chǔ)。Pulvertaft’s法因斷裂率低而廣泛用于屈肌腱移植的近端吻合，而末節(jié)指骨肌腱止點(diǎn)重建的方法因效果不理想而存在爭(zhēng)議［2］。Bunnell最早對(duì)紐扣法進(jìn)行了描述，在臨床上廣泛用于肌腱－骨界面的止點(diǎn)重建，此技術(shù)隨著不同縫合方法和材料的出現(xiàn)得到改進(jìn)［3］。近年來(lái)，骨錨在臨床上廣泛應(yīng)用于肌腱－骨界面的止點(diǎn)重建，其優(yōu)點(diǎn)是不需外部縫線固定且增大了修復(fù)強(qiáng)度［4］。用螺釘將帶有骨塊的跖肌腱固定于末節(jié)指骨重建FDP止點(diǎn)，術(shù)后可早期主動(dòng)功能練習(xí)［5］，但無(wú)相關(guān)的生物力學(xué)報(bào)道。由于自體滑膜內(nèi)肌腱來(lái)源有限，帶骨塊的異體滑膜內(nèi)肌腱容易獲得而用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的重建［6］。帶骨塊的異體滑膜內(nèi)肌腱移植可同樣用于FDP止點(diǎn)重建。本研究通過(guò)體外評(píng)價(jià)紐扣法、骨錨法和帶骨塊的異體滑膜內(nèi)肌腱移植重建FDP止點(diǎn)的生物力學(xué)特性，為臨床修復(fù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 材料 選用12側(cè)新鮮冰凍手標(biāo)本，其中包括男4側(cè)，女8側(cè)，年齡64－94歲，平均年齡74歲。所有標(biāo)本均除外骨骼肌肉異常和肌腱相關(guān)疾病。

1．2 方法 標(biāo)本置于密封的塑料袋中，室溫條件下解凍。解凍后在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平分別離斷拇指和示、中、環(huán)指（均為12個(gè)），在拇指末節(jié)切斷FDP止點(diǎn)，示、中、環(huán)指保留末節(jié)、FDP止點(diǎn)和7．0cm長(zhǎng)的FDP。將紐扣組和骨錨組從FDP止點(diǎn)處切斷，末節(jié)指骨作為受體。將示、中、環(huán)指標(biāo)本（36個(gè)）隨機(jī)分成三組，每組12個(gè)。每組采用相同的縫合技術(shù)和打結(jié)方法。紐扣組，在紐扣上打結(jié)。骨錨組，縫合線通過(guò)骨錨將肌腱固定。在肌腱骨塊組，將帶有骨塊的肌腱通過(guò)紐扣縫合的方法固定。因肌腱骨塊組中肌腱帶有骨塊（5毫米長(zhǎng)×10毫米寬）致末節(jié)指骨破壞，末節(jié)指骨不作為受體。將36個(gè)標(biāo)本，采用隨機(jī)分配方式，將8個(gè)示指、8個(gè)中指、8個(gè)環(huán)指和12個(gè)拇指被隨機(jī)地分配到三個(gè)修復(fù)組中，每組12個(gè)。紐扣組，4個(gè)拇指、2個(gè)示指、3個(gè)中指和3個(gè)環(huán)指；骨錨組，4個(gè)拇指、3個(gè)示指、2個(gè)中指和3個(gè)環(huán)指；肌腱骨塊組，4個(gè)拇指、3個(gè)示指、3個(gè)中指和2個(gè)環(huán)指。用改良Kessler法使用4束3－0FiberWire線重建FDP止點(diǎn)。縫線從肌腱末端縱向穿過(guò)肌腱1厘米，后橫向穿過(guò)肌腱，縫線沿肌腱縱軸在肌腱末端穿出。在肌腱骨塊組，使用上述方法，縫合線均穿過(guò)骨塊和肌腱。所有操作由同一外科醫(yī)生進(jìn)行。

紐扣組中，用直徑3mm的鉆頭在末節(jié)指骨掌側(cè)基底鉆一個(gè)5mm深的骨隧道，在末節(jié)指骨甲基質(zhì)以遠(yuǎn)鉆兩個(gè)針孔，將縫合線從末節(jié)指骨中穿出，將一個(gè)直徑為1．1cm的聚丙烯紐扣置于甲板上打結(jié)。骨錨組，用直徑為2．2mm，長(zhǎng)度為4．0mm的骨錨將肌腱固定在末節(jié)指骨上。與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)呈逆向45°植入骨錨。增大植入骨錨時(shí)銳角，以便有足夠的空間，減小對(duì)甲床的破壞。保留骨皮質(zhì)，避免影響骨錨的固定。肌腱骨塊組中，修整FDP遠(yuǎn)端的骨塊，使骨塊與末節(jié)指骨隧道相匹配，操作同紐扣組。

FDP止點(diǎn)重建后，在每個(gè)標(biāo)本的末節(jié)指骨上插入1枚1．6mm克氏針（長(zhǎng)3cm）以便將標(biāo)本固定在材料測(cè)試儀上。將標(biāo)本固定在檢測(cè)裝置上，確定標(biāo)本與裝置無(wú)接觸。使用定制的鉗子夾住肌腱的近端，連接至檢測(cè)儀傳感器，保持3．0cm距離。以20 mm／min的速度牽拉FDP，直至斷裂，記錄負(fù)荷和位移。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，用鹽水保持肌腱濕潤(rùn)。計(jì)算負(fù)荷－位移曲線線性區(qū)域的斜率，測(cè)定修復(fù)的抗拉力強(qiáng)度。通過(guò)最大斷裂負(fù)荷和肌腱修復(fù)剛度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。進(jìn)行單因素變異分析，以明確3個(gè)組在斷裂負(fù)荷和肌腱修復(fù)強(qiáng)度方面是否存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如存在明顯差異，則應(yīng)進(jìn)行Tukey－Kramer檢驗(yàn)。在統(tǒng)計(jì)分析中，如P值＜0．05則存在明顯差異。

2 結(jié)果

測(cè)試過(guò)程中肌腱－夾子、克氏針－骨均沒(méi)有出現(xiàn)脫出或斷裂，無(wú)克氏針彎曲。肌腱骨塊組中的最大負(fù)荷（108．7±20．8N）明顯高于紐扣組（73．5±12．3 N）和骨錨組（58．2±16．5N）（P＜0．05）；肌腱骨塊組的平均剛度（14．8±4．1N／mm）明顯高于紐扣組（9．1±2．5N／mm）和骨錨組（8．9±2．1N／mm）（P＜0．05）；紐扣組和骨錨組之間在最大負(fù)荷和肌腱修復(fù)剛度方面無(wú)明顯差異（圖1、2）。

圖1 不同方法重建FDP止點(diǎn)的剛度

圖2 不同方法重建FDP止點(diǎn)的最大負(fù)荷

3 討論

我們的目的是降低移植肌腱斷裂的發(fā)生率。影響移植后的肌腱發(fā)生斷裂的因素，包括感染、術(shù)后康復(fù)和肌腱移植技術(shù)［7］。遠(yuǎn)端帶骨塊的肌腱移植需要近端腱－腱修復(fù)和遠(yuǎn)端腱－骨修復(fù)，移植后的肌腱斷裂可發(fā)生在近端腱－腱之間或遠(yuǎn)端的腱－骨之間的一個(gè)部位。Tonkin報(bào)告了145例肌腱移植病例，斷裂率為11．3%（制動(dòng)3－4周后輕度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）和6．2%（早期有控制的活動(dòng)）［7］。移植肌腱斷裂率較高可能是因?yàn)榻讼仁芰?，根?jù)肌腱粘連程度的不同而全部或部分傳遞至遠(yuǎn)端。近端和遠(yuǎn)端之間的任何粘連都會(huì)影響力的傳導(dǎo)。移植肌腱的粘連對(duì)移植肌腱的遠(yuǎn)端起到保護(hù)作用。Kraemer報(bào)道的220例屈肌腱移植，其中8例遠(yuǎn)端斷裂，3例近端斷裂［8］。在131例分期移植肌腱中，斷裂率為1／3，在一期重建的腱鞘減少了肌腱粘連的發(fā)生。在二期移植肌腱的斷裂率為7．6%，遠(yuǎn)高于單純的一期修復(fù)的斷裂率（1．1%）。

Skoff認(rèn)為傳統(tǒng)的Bunnell技術(shù)和骨錨技術(shù)最大負(fù)荷（大約40N）沒(méi)有明顯差異。但是，骨錨技術(shù)的平均剛度明顯大于Bunnell技術(shù)［9］。相反，Silva的研究表明，在背側(cè)放置紐扣的修復(fù)技術(shù)（58．1N）比骨錨修復(fù)技術(shù)（43．8N）具有更大的抗拉力［10］。在本項(xiàng)研究中，肌腱骨塊組較大的最大負(fù)荷和剛度表明，移植肌腱的遠(yuǎn)端帶一骨塊可增加肌腱的承受強(qiáng)度。由于不同的縫合材料、縫合技術(shù)、骨錨、骨錨植入技術(shù)和檢測(cè)方案的不同，本項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的絕對(duì)值與其他文獻(xiàn)報(bào)道的不能進(jìn)行直接比較。盡管在技術(shù)方面存在差異，但紐扣組（73．5N）和骨錨組（58．2N）的最大負(fù)荷與其他文獻(xiàn)報(bào)道的最大負(fù)荷具有可比性的。肌腱骨塊組具有最高的最大負(fù)荷（108．7N）。

肌腱－骨修復(fù)后的斷裂方式取決于所使用的縫合材料、縫線的數(shù)量、縫合方法和線結(jié)的承受力。強(qiáng)度差的縫合材料可導(dǎo)致縫合斷裂［11］。當(dāng)縫合材料的抗拉力強(qiáng)度超過(guò)肌腱的承受能力時(shí)，縫合線可從肌腱中脫出。在我們研究中，使用的是3－0Fiber－Wire縫合線，這是一種強(qiáng)度較高的縫合線［12］。本實(shí)驗(yàn)中傳統(tǒng)的Bunnell紐扣法和骨錨法的縫線從肌腱中脫出或骨錨從未節(jié)指骨中脫出，表明加強(qiáng)組織的力學(xué)特性可提高修復(fù)肌腱的初始力學(xué)特性。肌腱末端帶有骨塊的修復(fù)方法可解決這一問(wèn)題。

本研究表明，與傳統(tǒng)的紐扣修復(fù)技術(shù)或骨錨修復(fù)技術(shù)相比，帶有骨塊的滑膜內(nèi)屈肌腱移植可提高肌腱的力學(xué)特性，這可使肌腱移植術(shù)后早期進(jìn)行功能練習(xí)，得到更好的臨床效果。

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李占雨（1982－），男，吉林省通榆縣人，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科碩士研究生。

2013－01－30）

1007－4287（2014）02－0308－03

＊通訊作者