王恒寶，孫雪峰，張伯民，王 巍，張秀和，姜亦忠

183例三尖瓣關(guān)閉不全的臨床研究

王恒寶＊，孫雪峰＊，張伯民＊，王 巍，張秀和，姜亦忠

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管外科，吉林長(zhǎng)春130033）

三尖瓣關(guān)閉不全因多因肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)張引起，常見原因有二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣疾病、左向右分流的先天性心臟病等［1］。我科從2007年6月至2012年2月對(duì)183例三尖瓣關(guān)閉不全患者，在行二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣手術(shù)或先天性心內(nèi)畸形矯正術(shù)同期進(jìn)行了三尖瓣成形術(shù)，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，以提高手術(shù)療效。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料 本組183例，男101例，女82例，年齡35－65歲。根據(jù)手術(shù)方式可分為縫線成形組和人工瓣環(huán)組。其中心臟瓣膜病103例，都同和合并二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣病變；其中先天性心臟病64例，房間隔缺損50例，室間隔缺損12例，Ebstein畸形2例；其中感染性心內(nèi)膜炎10例，左房腫物4例，左心房血栓2例。根據(jù)超聲心動(dòng)圖及胸片，術(shù)前合并輕度肺動(dòng)脈高壓52例，中度45例，重度25例。三尖瓣輕度關(guān)閉不全55例，中度75例，重度53例。心功能Ⅱ級(jí)64例，心功能Ⅲ級(jí)100例，心功能Ⅳ級(jí)19例。

1．2 手術(shù)方法 所有患者均在靜脈吸入復(fù)合麻醉、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。手術(shù)先完成二尖瓣置換或成形、主動(dòng)脈瓣手術(shù)或心內(nèi)畸形矯治，再行三尖瓣成形術(shù)。首先探查三尖瓣病變的情況，再?zèng)Q定手術(shù)方式，其中Kay法成形術(shù)45例，DeVega法成形術(shù)63例，為縫線成形組；75例行人工瓣環(huán)成形術(shù)，為人工瓣環(huán)組。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整呼吸機(jī)、血管活性藥物。

2 結(jié)果

兩組患者均在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定右心房?jī)?nèi)徑（RAD）、右心室長(zhǎng)軸切面測(cè)右心室前后徑（RVD）、三尖瓣反流面積（TVR）、術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

兩組患者術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

全組圍手術(shù)期死亡5例，1例死于低心排，3例死于呼吸衰竭，1例死于急性腎功能衰竭，其中縫線成形組死亡2例，人工瓣環(huán)組死亡3例。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 11．5軟件處理。兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月RAD、RVD、TVR均較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）；術(shù)后1周EF與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），術(shù)后3個(gè)月EF與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。

3 討論

過去認(rèn)為二尖瓣或心內(nèi)畸形的病變矯正后，可使功能性三尖瓣關(guān)閉不全減輕甚至消失因而可不需要處理，但實(shí)踐證明術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的三尖瓣關(guān)閉不全會(huì)持續(xù)發(fā)展，逐漸加重導(dǎo)致右心功能衰竭并導(dǎo)致死亡［2］。長(zhǎng)期的三尖瓣反流可使右心功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害而嚴(yán)重影響預(yù)后。ACC／AHA和ESC推薦即使輕的三尖瓣關(guān)閉不全但伴有明顯三尖瓣環(huán)擴(kuò)張應(yīng)考慮在左心瓣膜手術(shù)同期行三尖瓣成形術(shù)［3］。

目前經(jīng)典三尖瓣成形術(shù)主要有兩種方法，一種是利用手術(shù)縫線環(huán)縮三尖瓣瓣環(huán)，減少瓣口面積，糾正反流，包括Kay法成形術(shù)、DeVega法成形術(shù)。Kay法成形術(shù)折疊后瓣瓣環(huán)，縮小擴(kuò)張瓣環(huán)直徑，使前瓣和隔瓣良好對(duì)合，達(dá)到消除關(guān)閉不全的目的。此法容易操作，但具有較高的術(shù)后殘余反流率和反流復(fù)發(fā)率［4］。本研究術(shù)后隨訪中，5例Kay法成形術(shù)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣重度反流，考慮為術(shù)中縮小瓣環(huán)的范圍不足，從而引起殘余反流或瓣環(huán)持續(xù)擴(kuò)張。DeVega法成形術(shù)主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。經(jīng)典的DeVega法成形術(shù)術(shù)后早期反流情況雖有所改善，但遠(yuǎn)期效果欠佳，原因可能由于此成形方法對(duì)三尖瓣環(huán)缺乏有效加固，而且限制了三尖瓣環(huán)收縮和舒張，影響了三尖瓣的功能。另一種方法為人工瓣環(huán)成形術(shù)。采用成形環(huán)的瓣環(huán)成形術(shù)在重構(gòu)瓣環(huán)的同時(shí)降低了縫線的張力，增加瓣葉的對(duì)合，避免了瓣環(huán)的再次擴(kuò)張。本研究術(shù)后隨訪中，人工瓣環(huán)成形術(shù)患者無重度反流發(fā)生，手術(shù)效果滿意。

總之，三尖瓣成形術(shù)是治療三尖瓣關(guān)閉不全的有效治療方法；應(yīng)根據(jù)患者的三尖瓣病變情況和患者臨床情況綜合考慮決定三尖瓣成形術(shù)的術(shù)式。從術(shù)后及遠(yuǎn)期效果來看，右心室高負(fù)荷下，可能導(dǎo)致縫線松脫、斷裂使瓣環(huán)再次擴(kuò)大，而人工瓣環(huán)受力均勻，抗壓能力明顯加強(qiáng)，故人工瓣環(huán)成形術(shù)效果明顯優(yōu)于Kay法成形術(shù)或DeVega法成形術(shù)。因此，對(duì)于瓣膜條件尚好，三尖瓣中重度關(guān)閉不全以及肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)積極應(yīng)用人工瓣環(huán)成形術(shù)。本文病例隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果有待遠(yuǎn)期進(jìn)一步隨訪。

［1］King RM，Schaff HV，Danielson GK，et al．Surgery for tricuspidregurgitation late after mitral valve replacement［J］．Circulation，1984，70：1193．

［2］肖學(xué)鈞，何競(jìng)功，盧 聰，等．左心瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療［J］．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2003，10（4）：298．

［3］Bonow RO，Carabello BA，Chatterjee K，et al．2008Focused update incorporated into the ACC／AHA 2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease：a report of the American College of Cardiology／Ameircna Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．Circulation，2008，118（15）：523．

［4］Grondin P．Meere C，Limet R，et al．Carpentier’S annulus and De Vegas annuloplasty．The end of the tricuspid challenge．J Thorac Cardiovasc Surg，1975，70：852－861．

王恒寶，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管外科2011級(jí)碩士研究生。

2013－02－22）

1007－4287（2014）02－0318－02

＊通訊作者