沈劍耀 王 翔 任品芳 張志誠(chéng)

高齡急性心肌梗死急診PCI 1例

沈劍耀 王 翔 任品芳 張志誠(chéng)

患者女性，90歲，因“胸悶胸痛6h”入院。患者于入院前6h無(wú)明顯誘因下休息時(shí)出現(xiàn)胸痛，無(wú)氣促、暈厥。體檢：血壓70/47mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心率91次/min。急診心電圖（圖1）示竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)吸煙史。急診診斷：急性下壁心肌梗死。立即給予多巴胺維持血壓，口服阿司匹林、氯吡格雷片各300mg，阿托伐他汀片40mg后轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)（圖2）。術(shù)前評(píng)估Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺留置6F血管鞘，經(jīng)鞘送入6F IL3.5指引導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影，左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支近中段可見(jiàn)75%～80%長(zhǎng)狹窄，旋支中遠(yuǎn)段可見(jiàn)70%狹窄，右冠狀動(dòng)脈全閉。送入Runthrough經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）導(dǎo)絲至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿PTCA導(dǎo)絲送入ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈近端，抽吸出少量血栓，重復(fù)造影見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈近端90%左右狹窄，遂沿PTCA導(dǎo)絲送入3.0 mm×23mm Firebird藥物支架至病變處，以14atm擴(kuò)張，重復(fù)造影未見(jiàn)殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)，患者生命體征穩(wěn)定，順利返回病房。

圖1 患者急診的心電圖。竇性心律，A-V間期延長(zhǎng)，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段顯著抬高，V1～V6、aVL、ⅠST段明顯壓低。

討論隨著PCI技術(shù)的更新和改進(jìn)，其日益成為冠狀動(dòng)脈再灌注治療的主要手段和措施之一。隨著年齡的增加，心血管疾病發(fā)病率和病死率均逐漸上升[1]，高齡患者多合并多種慢性疾病，且冠狀動(dòng)脈病變多嚴(yán)重、復(fù)雜，因而急性心肌梗死高齡患者PCI術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓及心血管不良事件發(fā)生率均相對(duì)較高，治療預(yù)后相對(duì)較差[2]。在美國(guó)，60%以上的急性心肌梗死患者年齡＞65歲，而且有1/3患者＞75歲。同時(shí)，急性心肌梗死病死率隨年齡的增長(zhǎng)明顯升高，60%的心肌梗死死亡患者為＞75歲高齡患者[3]。

近年來(lái)隨著PCI技術(shù)的成熟，急診PCI患者年齡趨于高齡化，并且獲得了滿意的中遠(yuǎn)期療效[4]，相關(guān)高齡患者急診PCI報(bào)道亦逐漸增多[5-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道2例90歲高齡左主干病變致急性心肌梗死和心源性休克患者在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）保護(hù)下行直接PCI術(shù)獲得了滿意的臨床療效[7]。本例患者為下壁心肌梗死，臨床伴有明顯的休克表現(xiàn)，可能合并右心室心肌梗死，我們?cè)诮o予充分?jǐn)U容，應(yīng)用血管活性藥物的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，使心肌獲得及時(shí)的再灌注，縮小心肌梗死范圍，挽救了瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，因而解決了所有急性心肌梗死患者治療的關(guān)鍵問(wèn)題，從而明顯改善了臨床轉(zhuǎn)歸。

除外急診PCI術(shù)，急性心肌梗死患者再灌注治療方案還包括溶栓及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。由于老年患者在急性心肌梗死發(fā)生后相對(duì)低齡患者更容易發(fā)生心力衰竭、心房顫動(dòng)、心臟破裂、休克等并發(fā)癥，而且老年患者發(fā)病多不典型，發(fā)病后尋求醫(yī)療救治能力有限，臨床合并癥多，因而病死率高[3，11]。另一方面，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)師技術(shù)要求高，能夠?qū)嵤┰撌中g(shù)的醫(yī)療單位有限，很少有患者能夠有獲得旁路移植手術(shù)的機(jī)會(huì)。高齡急性心肌梗死患者是否適合溶栓治療一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。迄今為止，大多數(shù)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并未將高齡患者再灌注治療方案單獨(dú)比較，僅有一項(xiàng)小樣本的薈萃分析提示高齡患者溶栓治療可能獲益[8]。但是事實(shí)上，高齡患者溶栓治療的臨床結(jié)局可能比大多數(shù)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中記錄的更為糟糕。相反，大多的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者PCI治療臨床轉(zhuǎn)歸相對(duì)較好，而且嚴(yán)重出血并發(fā)癥少[9]，所以溶栓治療在急診心肌梗死高齡患者中的應(yīng)用僅限于有限開(kāi)通罪犯病變血管時(shí)間窗內(nèi)不能獲得PCI手術(shù)的患者[10]。因而我們下一步的研究重點(diǎn)應(yīng)多關(guān)注高齡患者再灌注治療方案的選擇，尤其是PCI術(shù)對(duì)急性心肌梗死高齡患者短期及中長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。A.左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支近中段可見(jiàn)75%～80%長(zhǎng)狹窄；旋支中遠(yuǎn)段可見(jiàn)70%狹窄；B.右冠狀動(dòng)脈全閉；C.右冠狀動(dòng)脈抽吸導(dǎo)管抽吸后重復(fù)造影見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈近端90%左右狹窄；D.右冠狀動(dòng)脈近端植入藥物支架后重復(fù)造影未見(jiàn)殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)。

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2013-04-08）

（本文編輯：馬雯娜）

312030浙江省紹興縣中心醫(yī)院心內(nèi)科

沈劍耀，E-mail：jianyao_s@sohu.com