李 進(jìn) 林佳選 林加鋒

●消融園地

Aglilis NxT鞘支撐下消融左前分支室性期前收縮1例

李 進(jìn) 林佳選 林加鋒

大部分特發(fā)性室性期前收縮起源于右心室流出道，少數(shù)起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左心室間隔部附近。起源于左心室前間隔左前分支室性期前收縮的QRS形態(tài)與左前分支折返性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速相似，絕大多數(shù)患者采用經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)及射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）安全有效，但少數(shù)患者由于心臟的解剖關(guān)系，消融導(dǎo)管在此處無(wú)法貼靠而消融失敗。近期我院1例左心室前間隔左前分支室性期前收縮患者采用股動(dòng)脈逆行途徑普通消融導(dǎo)管消融失敗，而采用穿房間隔途徑在Aglilis NxT可調(diào)彎鞘管支撐下成功消融，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖。

患者女性，41歲。因“反復(fù)胸悶、心悸1年，加重1周”入院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，診斷為室性期前收縮（室性期前收縮總數(shù)26 588次/24h）。入院體檢：血壓123/68mmHg，心率70次/min，心律不齊，心界不大，各聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化、甲狀腺功能等檢查均正常。常規(guī)心電圖（圖1）示頻發(fā)室性期前收縮，其QRS波群呈完全性右束支伴左后分支阻滯型，QRS時(shí)間0.10s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型，V2～V6主波向上呈Rs型，I、aVL主波向下呈rS型，aVR呈qr型，心電軸右偏，提示室性期前收縮起源于左心室前間隔上部（左前分支分布區(qū)），建議行消融術(shù)。

第1次消融情況：患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院2d后行心臟電生理檢查及消融術(shù)。常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右股動(dòng)脈放置消融導(dǎo)管至左心室前間隔左前分支近端，但消融導(dǎo)管在此處不能很好固定或暫時(shí)到位后隨著心臟的舒縮很快彈出主動(dòng)脈瓣，反復(fù)嘗試無(wú)法將消融導(dǎo)管固定于左前分支近端，考慮通過(guò)穿房間隔途徑進(jìn)行導(dǎo)管消融，但當(dāng)時(shí)本科室未配備Aglilis NxT可調(diào)彎鞘管，故決定次日采用穿房間隔途徑在Aglilis NxT可調(diào)彎鞘管引導(dǎo)下再次行消融術(shù)。

第2次消融情況：經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔后置Aglilis NxT可調(diào)彎（中彎）鞘管于左心房，調(diào)整鞘管彎度后置入藍(lán)加硬消融導(dǎo)管至左心室，消融導(dǎo)管在Aglilis NxT鞘管的支撐下在左心室進(jìn)行打彎、旋轉(zhuǎn)后到達(dá)左前分支分布區(qū)域，隨后在X線透視下微調(diào)Aglilis NxT鞘的彎度及消融導(dǎo)管，將消融導(dǎo)管頭端調(diào)整至左前分支近端（圖2），此處可記錄到左前分支電位（圖3A），竇性心律時(shí)左前分支電位領(lǐng)先V波33ms，而室性期前收縮時(shí)左前分支電位領(lǐng)先V波39ms，此處起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)完全相同（圖3B），考慮為有效靶點(diǎn)。預(yù)設(shè)溫度55℃，能量60W，阻抗150Ω試放電，放電即刻出現(xiàn)同形短陣室性心動(dòng)過(guò)速,約6s后室性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮消失（圖4），鞏固放電180s,并在其周圍補(bǔ)點(diǎn)放電，室性期前收縮消失，隨訪2個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖2 有效靶點(diǎn)X線影像。

圖3 有效靶點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)結(jié)果。A.有效靶點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)局部可見(jiàn)P電位（左前分支電位），竇性心律時(shí)領(lǐng)先V波33ms，而室性期前收縮時(shí)領(lǐng)先V波達(dá)39ms；B.起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)與自發(fā)室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)完全相同。

討論特發(fā)性室性期前收縮是臨床最常見(jiàn)的室性心律失常，其最常見(jiàn)的起源為右心室流出道，約占60%左右，其次為左心室流出道、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部室性期前收縮的消融治療我們已經(jīng)作了相關(guān)的報(bào)道[1]，多數(shù)患者經(jīng)股動(dòng)脈途徑逆行法消融安全有效、成功率較高。但少數(shù)患者因心臟的解剖關(guān)系消融失?。ㄏ趯?dǎo)管在左前分支分布區(qū)貼靠困難所致），此時(shí)采用Aglilis NxT可調(diào)彎鞘管經(jīng)股靜脈穿刺房間隔途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融安全有效，提示經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑消融失敗的左心室室性心律失?；颊?，在Aglilis NxT可調(diào)彎鞘管支撐下經(jīng)股靜脈穿刺房間隔途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融是一種新的選擇。

圖4 有效靶點(diǎn)放電時(shí)的反應(yīng)。

[1]Li J,Li Y C,Ji K T，et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2011,11：27.

2013-11-22）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市重大科研項(xiàng)目（編號(hào)：Y2008086）;作者單位：325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：林加鋒，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn