陳濟(jì)民

治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎300例療效觀察

陳濟(jì)民

目的 觀察綜合治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床效果。方法 將門(mén)診300例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者經(jīng)肌間溝臂叢阻滯, 肩周五點(diǎn)注射, 必要時(shí)給予丙泊酚靜注后行肩關(guān)節(jié)松解術(shù), 觀察所有患者的有效率, 治愈率。結(jié)果 治愈276例(92%), 有效24例(8%)。結(jié)論 綜合治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種有效方法。

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎；臂叢阻滯；肩周注射；得寶松；丙泊酚；玻璃酸鈉

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎過(guò)去稱(chēng)為肩周炎或凍結(jié)肩, 是臨床常見(jiàn)病之一, 以往常采用推拿、針灸、理療等方法, 療效各異,本科近年采用肩周注射, 后來(lái)采用肩周注射加臂叢神經(jīng)阻滯,對(duì)于精神緊張患者同時(shí)給予丙泊酚靜脈注射后手法松解的方法治療［1］, 現(xiàn)將2008年~2013年間300例患者資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 全組患者300例, 男152例, 女148例, 年齡40~89歲, 病程30 d~20年, 全部病例符合粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn), 活動(dòng)障礙153例, 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)患病86例,夜間疼痛加重, 合并頸椎病123例, 合并高血壓152例, 糖尿病87例。

1. 2 方法 首先患者仰臥于治療床上, 頭偏向健側(cè), 上肢緊貼床旁, 手盡量下垂, 顯露患側(cè)頸部, 先讓患者抬頭, 顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭, 在其后緣可摸到一條肌肉即前斜角肌, 在前斜角肌后緣可摸到一大小相同的中斜角肌前, 中斜角肌之間的間隙, 即為斜角肌間溝。另外頸外靜脈與肌間溝走向常是一致的, 從環(huán)狀軟骨向后做一水平線, 與肌間溝的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)［2,3］。常規(guī)皮膚消毒, 穿刺針垂直刺入皮膚, 緩慢進(jìn)針, 直至出現(xiàn)異感, 也可不必引出異感, 直接觸及頸椎橫突, 回抽無(wú)血后注射1%的利多卡因20 ml?；颊呷?cè)臥位,患側(cè)在上, 依次找到肩峰下滑囊、喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)的體表投影處, 各注射消炎鎮(zhèn)痛藥物5~10 ml, (藥物配方為2%利多卡因5 ml, 得寶松0.5~1 mg,維生素B122.0 mg, 山莨菪堿5 mg加生理鹽水稀釋至50 ml)。注射完畢后,患者重新恢復(fù)仰臥位, 密切觀察患者, 20 min后檢測(cè)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的感覺(jué), 如出現(xiàn)麻木, 對(duì)于精神特別緊張的患者給予吸氧同時(shí)建立液體通路后, 給予丙泊酚1~2 mg/kg緩慢靜脈注射, 直至患者意識(shí)消失, 密切觀察患者呼吸、心率、血樣飽和度等生命指標(biāo), 術(shù)者站在患者患側(cè), 右手按壓固定患側(cè)肩胛骨外側(cè)緣, 囑患者抬起患肢, 術(shù)者左上臂尺側(cè)抵住患者患側(cè)上臂后側(cè)上三分之一處緩慢持久用力向上抬起, 可聽(tīng)見(jiàn)咔擦咔擦的撕裂聲, 直至患側(cè)手可以摸到健側(cè)耳朵, 或者肘關(guān)節(jié)可以接觸到床面, 再讓患者側(cè)臥, 術(shù)者左手同樣固定患側(cè)肩胛骨, 右手幫助患肢手反摸健側(cè)肩胛骨, 對(duì)于一次效果欠佳,第二次我們?nèi)〉没颊咄饨o予肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2.5 ml。所有患者治療后30 min經(jīng)評(píng)定無(wú)礙后方可離院。

2 結(jié)果

為了評(píng)定方便人為的把肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分為4度：0度為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常, Ⅰ度為患側(cè)手臂可以繞過(guò)頭頂摸到健側(cè)耳朵, 患側(cè)手反摸到健側(cè)肩胛骨下緣。但患者有肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?。Ⅱ度為患?cè)手臂摸到頭頂, 反摸到脊柱中線。Ⅲ度為患側(cè)手臂僅能摸到患側(cè)耳朵, 患側(cè)手不能反摸。嚴(yán)格把握適應(yīng)證, 對(duì)于僅有肩關(guān)節(jié)疼痛而活動(dòng)范圍為Ⅰ度的患者僅作肩周注射治療2~3次, 1次/周。治療完畢囑咐患者回去后做肩部鍛煉, 即患側(cè)手摸健側(cè)耳朵或反摸健側(cè)肩胛骨。也有的成為摸耳實(shí)驗(yàn)和摸背實(shí)驗(yàn)。對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為Ⅱ, Ⅲ度的患者給予臂叢阻滯加肩周注射, 精神緊張的患者給予靜注丙泊酚。本組1000例患者, 均得到12個(gè)月~10年的隨訪結(jié)果,平均為38個(gè)月, 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為疼痛消失, 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常, 276例, (92%)。顯效為疼痛基本消失, 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近于正常, 16例(5.3%)。差為疼痛有所減輕, 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙Ⅰ度8例(2.66%)。無(wú)效為無(wú)任何改善, 0例。全部患者治療過(guò)程中, 無(wú)1例出現(xiàn)高位硬膜外麻醉, 全脊髓麻醉和全麻并發(fā)癥。20例出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐。3例出現(xiàn)意識(shí)消失1~2 min,但心率, 呼吸血氧飽和度基本正常, 考慮可能為精神過(guò)于緊張所致。經(jīng)處理后患者醒后正常, 無(wú)任何不適。

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種常見(jiàn)病, 多發(fā)病。治療方法很多, 最早采用肩周注射取得一定療效, 患者疼痛明顯減輕,但肩關(guān)節(jié)粘連并未因疼痛減輕而得到緩解, 從而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小, 給患者生活帶來(lái)不便, 為此近年在肩關(guān)節(jié)注射的基礎(chǔ)上加用臂叢阻滯, 對(duì)特別拒絕接受治療的患者再加靜脈注射丙泊酚在淺全麻下進(jìn)行手法松解, 一次解決患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍, 取得了良好療效。必須指出的是手法松解本身也會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織造成創(chuàng)傷, 需注意休息與鍛煉的適當(dāng)結(jié)合。既要防止新的創(chuàng)傷因需要休息引起的新的粘連, 還要適當(dāng)鍛煉。鍛煉要循序漸進(jìn)。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎其實(shí)為肩部周?chē)M織的無(wú)菌性炎癥, 即肩盂肱關(guān)節(jié)囊炎粘連、僵硬, 主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周?chē)弁? 各方向活動(dòng)受限, 以外旋, 外展, 內(nèi)旋和后伸為重, 并且夜間疼痛為重, 有的因翻身移動(dòng)肩部而疼醒。X線片顯示肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常, 但有的顯示不同程度骨質(zhì)疏松, 對(duì)于65歲以上可疑患者均X線檢查以確定骨質(zhì)疏松程度。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者嚴(yán)禁手法治療, 僅僅給予注射治療囑咐其功能鍛煉。對(duì)于合并糖尿病,高血壓的患者要降低得寶松的用量, 一般為1 mg以?xún)?nèi)。并且控制得寶松的使用次數(shù), 三次以?xún)?nèi)。得寶松有短暫升高血壓,血糖并且有加重骨質(zhì)疏松的作用。此種治療方法是把抗炎藥物直接注射到患側(cè)會(huì)取得良好的效果。有的患者僅治療一次即可痊愈, 但此種操作畢竟是侵入性治療特別是臂叢阻滯和丙泊酚的靜注對(duì)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求很高, 即使這樣也要嚴(yán)格操作規(guī)程, 治療室內(nèi)需要有麻醉機(jī)、氧氣、心電、監(jiān)護(hù)及必要的搶救藥品這樣才能以備后患, 醫(yī)生心理上必須有防患于未然的概念, 并且有如果出現(xiàn)問(wèn)題后的應(yīng)對(duì)措施。需要細(xì)心,謹(jǐn)慎、遇到問(wèn)題需早期發(fā)現(xiàn), 正確處理。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 與嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備, 嚴(yán)格把握適應(yīng)證不無(wú)關(guān)系,只有這樣才能保證患者安全。

［1］ 陳濟(jì)民.五點(diǎn)注射結(jié)合功能鍛煉治療肩周炎160例.實(shí)用疼痛學(xué)雜志, 2008(5):394-395.

［2］ 王鳳林.臂叢阻滯下手法松解后臭氧關(guān)節(jié)腔及痛點(diǎn)注射治療粘連性肩周炎30例體會(huì).頸腰痛雜志, 2012,33(4):318-319.

［3］ 宋文閣,王春亭.實(shí)用臨床疼痛學(xué).河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2007:397-400.

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