(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院，?？?71159)

難治性心力衰竭是充血性心力衰竭的一種終末期反應(yīng)，患者心衰癥狀持續(xù)，出現(xiàn)難以控制的心率加快、脈壓減小、四肢厥冷、水腫，多見于老年患者，對治療反應(yīng)較差，病死率較高［1］。左西孟旦是一種新的正性肌力藥，且不增加心肌耗氧量［2，3］。肌鈣蛋白T(TnT)和N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)是常用的心力衰竭評價指標(biāo)。2010年8月～2013年10月，我們探討了左西孟旦對難治性心力衰竭患者血清TnT及NT-proBNP的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月～2013年10月我院收治的難治性心衰患者68例，所選患者經(jīng)過一般治療，包括臥床休息、控制飲食、經(jīng)強心劑及一般劑量利尿劑治療而無明顯療效患者心衰癥狀持續(xù)，出現(xiàn)難以控制的心率加快、脈壓減小、四肢厥冷、水腫，表現(xiàn)為休息時即有嚴(yán)重左或右心衰竭，心功能分級Ⅳ級。隨機分為兩組，分別為觀察組、對照組，每組各34例。觀察組中男19例、女15例，年齡56～79(62.3±5.3)歲，原發(fā)病包括冠心病 18例、高血壓心臟病7例、肺源性心臟病5例、擴張型心肌病4例。對照組中男20例、女14例，年齡53～75(61.4±5.1)歲，原發(fā)病包括冠心病16例、高血壓心臟病8例、肺源性心臟病6例、擴張型心肌病4例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組患者均給予利尿、擴血管、強心、抗感染等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用呋塞米100mg加入5%葡萄糖溶液50mL，以2～4 g/(kg·min)的速度靜脈泵入，2次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左西盂旦注射液，首劑負(fù)荷量以12μg/kg緩慢靜脈注射，靜脈注射時間大于10 min，然后以0.075 pg/(kg·min)持續(xù)微量泵泵入24 h。

1.3 觀察項目

1.3.1 臨床療效 72 h后評價治療效果，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)［4］判定臨床療效。顯效:心功能改善2級或以上;有效:心功能改善1級;無效:心功能無明顯改善或心功能惡化。

1.3.2 心臟功能 所有患者于治療前后采用Vivid7型心臟彩色多普勒超聲儀，測定患者每搏輸出量(SV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及心臟指數(shù)(CI)。

1.3.3 血清TnT及NT-proBNP 治療前及治療后次日空腹抽取肘靜脈血5 mL，提取血清，采用酶標(biāo)法測定血清TnT，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料的比較采用秩和檢驗;計量資料采用±s表示，采用方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組顯效17例、有效14例、無效3例、總有效率為91.2%，對照組分別為11、13、10例及70.6%，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。

2.2 心臟功能 治療后兩組SV、CI、LVEF均高于治療前，觀察組SV、CI、LVEF均高于對照組(P均＜0.05)。見表 1。

表1 兩組心臟功能結(jié)果比較(±s)

表1 兩組心臟功能結(jié)果比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，#P ＜0.05

組別 n SV(mL/min)CI［L/(min·m2)］LVEF(%)34治療前 42.9 ±5.4 1.56 ±0.41 42 ± 5治療后 77.1 ±8.6△# 3.44 ±0.81△# 73 ±12△#對照組 34治療前 42.6 ±6.2 1.67 ±0.42 41 ± 6治療后 64.7 ±8.1* 2.58 ±0.56* 59 ± 9觀察組*

2.3 血清 TnT及 NT-proBNP 治療后兩組血清TnT及NT-proBNP均低于治療前(P均＜0.05)，觀察組 TnT及NT-proBNP均低于對照組(P均 ＜0.05)。見表 2。

表2 兩組血清TnT及NT-proBNP比較(±s)

表2 兩組血清TnT及NT-proBNP比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，#P ＜0.05，▲P ＜0.01

組別 n TnT(mg/L) NT-proBNP(pg/mL)34治療前 0.31 ±0.05 3 013.7 ±443.6治療后 0.05 ±0.01△# 1 024.5 ±291.4△▲對照組 34治療前 0.28 ±0.04 2 972.3 ±437.2治療后 0.11 ±0.02△ 2 012.2 ±319.3觀察組*

3 討論

難治性心力衰竭患者由于存在不同程度的水電解質(zhì)紊亂，治療藥物通常難以達(dá)到臨床效果，患者病死率較高［5］。傳統(tǒng)正性肌力藥物包括兒茶酚胺、磷酸二酯酶抑制劑等，其提高心肌收縮力是通過增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度和環(huán)磷酸腺苷的含量，但長期使用可增加心肌氧量，增加惡性心律失常和心肌頓抑的發(fā)生率，甚至可導(dǎo)致病死率增加［6］。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物［7］，其結(jié)合心肌纖維上的肌鈣蛋白C(TnC)氨基酸氨基末端，增加TnC與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性。TnC與Ca2+結(jié)合后，改變了原肌凝蛋白的分子構(gòu)象，解除了其對肌纖蛋白和橫橋相互結(jié)合的阻礙［8］。左西孟旦與 TnC的結(jié)合呈Ca2+濃度依賴性，心肌細(xì)胞收縮時，心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度高，左西孟旦與TnC的親和力增高;心肌細(xì)胞舒張時，心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度低，左西孟旦與TnC的親和力降低。因此左西孟旦作用最強發(fā)生在收縮期，對舒張功能的影響較?。?］。同時左西孟旦只是Ca2+增敏劑，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度不會因此而增加，不增加心肌耗氧［10］。本研究顯示，觀察組、對照組總有效率分別為91.2%、70.6%，觀察組總有效率高于對照組，提示應(yīng)用左西孟旦后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組;治療后觀察組SV、CI、LVEF均高于對照組，提示難治性心力衰竭患者加用左西孟旦可以改善心臟功能。

cTnT具有分子穩(wěn)定、親水、反應(yīng)靈敏等優(yōu)點，在心肌損傷時顯著升高［11］。研究發(fā)現(xiàn)，心臟病患者血清cTnT水平顯著升高，TnT水平與預(yù)后具有密切關(guān)系［12，13］。BNP是一種由心室釋放的心腦神經(jīng)激素，主要在壓力負(fù)荷增加和左心室容積擴張時增加［14］。BNP可引起尿量增加、鈉排泄、擴張血管、抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，并與壓力超負(fù)荷和心室擴張成正比。因此，BNP釋放的關(guān)鍵因素是心室腔的大小。研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與心衰患者心功能指標(biāo)和預(yù)后有密切的關(guān)系［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血清TnT及NT-proBNP均低于治療前(P＜0.05或0.01)，觀察組TnT及NT-proBNP均低于對照組(P＜0.05或0.01)。因此，更進(jìn)一步從分子水平證實左西孟旦可以改善心力衰竭病情。

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