執(zhí)筆：張通，趙軍

·康復(fù)管理·

腦卒中康復(fù)臨床路徑①

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組

執(zhí)筆：張通，趙軍

腦卒中；康復(fù)；臨床路徑

[本文著錄格式]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組.張通，趙軍.腦卒中康復(fù)臨床路徑[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20 (3):285-288.

腦卒中康復(fù)臨床路徑說明

(一)適用對(duì)象

腦卒中急性發(fā)病存在功能障礙患者，包括腦梗死和腦出血患者。

(二)診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。

1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)臨床神經(jīng)科定位體征和功能障礙患者。

2.頭顱CT或MRI證實(shí)腦出血或腦梗死。

(三)腦卒中康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院周期為22～28天。

(四)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.9腦出血疾病和ICD-10：I63.9缺血性腦卒中/腦梗死疾病。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

(五)腦卒中康復(fù)治療流程

1.腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房或卒中單元

(1)24小時(shí)內(nèi)完成臨床資料的收集、必要的輔助檢查，明確疾病診斷；

(2)根據(jù)具體的腦卒中類型、病程及主要并發(fā)癥，按照《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》選取適宜臨床治療措施。

1)一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2)基礎(chǔ)病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。

3)臨床治療：根據(jù)病程及主要并發(fā)癥等，缺血性腦卒中可給予溶栓、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時(shí)抗凝治療；出血性腦卒中可給予調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)、對(duì)癥支持治療等。需要特殊處理，如急性搶救、溶栓、介入、手術(shù)等，入監(jiān)護(hù)室內(nèi)治療。所有患者均保持床上良肢位。

4)防治常見并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等。

(3)72小時(shí)內(nèi)，由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師組織，成立腦卒中康復(fù)小組，召開初期康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，初步評(píng)價(jià)腦卒中后功能障礙。

(4)制定康復(fù)治療方案和康復(fù)目標(biāo)。

(5)初步判斷腦卒中康復(fù)預(yù)后。

2.初期評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：

(1)腦卒中的危險(xiǎn)因素、醫(yī)學(xué)并發(fā)癥及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)；

(2)昏迷程度評(píng)價(jià)：Glasgow昏迷量表；

(3)腦卒中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)；

(4)運(yùn)動(dòng)障礙：Fugl-Myer運(yùn)動(dòng)及平衡評(píng)分、Ashworth痙攣評(píng)定、步行能力評(píng)定等；

(5)認(rèn)知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)；

(6)簡要吞咽評(píng)定：飲水實(shí)驗(yàn)；

(7)簡要構(gòu)音及言語評(píng)價(jià)；

(8)心肺功能評(píng)價(jià)；

(9)根據(jù)病情行主要繼發(fā)障礙的評(píng)價(jià)：肩痛、肩-手綜合征、肌圍度等；

(10)心理狀態(tài)評(píng)價(jià)；

(11)大小便功能評(píng)價(jià)；

(12)日常生活活動(dòng)能力(ADL)：改良Barthel指數(shù)；

3.啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施，預(yù)防并發(fā)癥，決定治療方案。

4.實(shí)施康復(fù)治療

病情穩(wěn)定48小時(shí)后，根據(jù)功能障礙和康復(fù)評(píng)價(jià)情況，實(shí)施康復(fù)治療方案，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院康復(fù)治療時(shí)間22～28天。

康復(fù)治療內(nèi)容包括：

(1)運(yùn)動(dòng)及平衡障礙的康復(fù)：床上良肢位保持訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、日常動(dòng)作訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等；

(2)感覺障礙的康復(fù)；

(3)認(rèn)知和情緒障礙的康復(fù)；

(4)言語和交流障礙的康復(fù)；

(5)吞咽障礙的康復(fù)；

(6)尿便障礙的康復(fù)；

(7)心肺功能障礙的康復(fù)；

(8)繼發(fā)障礙的康復(fù)；

(9)ADL和生活質(zhì)量的康復(fù)。

5.出院前康復(fù)評(píng)價(jià)

重復(fù)初期評(píng)價(jià)內(nèi)容，評(píng)估ADL和社會(huì)參與能力，決定疾病轉(zhuǎn)歸，調(diào)整康復(fù)方案，制定出院后康復(fù)計(jì)劃。

(六)出院標(biāo)準(zhǔn)和回歸家庭/社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

1.患者病情穩(wěn)定。

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3.病情好轉(zhuǎn)，ADL完全自理，回家庭或社區(qū)康復(fù)，鞏固療效。

(七)繼續(xù)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

1.功能障礙仍重。

2.ADL大部分依賴，轉(zhuǎn)康復(fù)科或康復(fù)中心繼續(xù)康復(fù)。

3.病情好轉(zhuǎn)，ADL大部分自理，回家庭或社區(qū)康復(fù)，鞏固療效。

(八)變異及原因分析1.腦卒中病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

4.出現(xiàn)其他疾病，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死(ICD-10：I63.9)或腦出血(ICD-10：I61.9)

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日住院標(biāo)準(zhǔn)日 天

腦卒中康復(fù)治療臨床路徑表單

主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作住院第2天□主治醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□完成Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定、改良Ashworth評(píng)分、痙攣量表、手功能量表、步行能力評(píng)定量表、改良Barthel指數(shù)□成立康復(fù)小組，根據(jù)功能障礙情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、心理、平衡等評(píng)估住院第3～4天□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)項(xiàng)目□完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)，制定康復(fù)治療方案，完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)記錄住院第5～7天□上級(jí)醫(yī)師查房□神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)項(xiàng)目□康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：□ADLⅠ/Ⅱ級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情下達(dá)臨床藥物及其他治療□關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，1次/2周肌力檢查，1次/2周臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)項(xiàng)目□申請(qǐng)康復(fù)治療(PT、OT、文體、平衡、理療、經(jīng)顱磁刺激、針灸、按摩)□依據(jù)病情需要下達(dá)臨床藥物及其他治療長期醫(yī)囑：□ADLⅠ/Ⅱ級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情下達(dá)臨床藥物及其他治療□關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，1次/2周肌力檢查，1次/2周□康復(fù)治療(PT、OT、文體、平衡、理療、經(jīng)顱磁刺激、針灸、按摩)臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)項(xiàng)目□依據(jù)病情需要下達(dá)□初期康復(fù)評(píng)價(jià)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ADLⅠ/Ⅱ級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情下達(dá)臨床藥物及其他治療□關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，1次/2周肌力檢查，1次/2周□康復(fù)治療(PT、OT、文體、平衡、理療、經(jīng)顱磁刺激、針灸、按摩)臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)項(xiàng)目□依據(jù)病情需要下達(dá)□觀察病情變化(同前)□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理(同前)□觀察病情變化(同前)□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理(同前)□觀察病情變化(同前)□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位□特殊用藥護(hù)理(同前)病情變異記錄□無 □有，原因：1. 2.□無 □有，原因：1. 2.□無 □有，原因：1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

R743.3

C

1006-9771(2014)03-0285-04

2014-01-27)

國家“十二五”科技支撐課題(No.2011BAI08B11)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100068。作者簡介：張通(1961-)，男，北京市人，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.024