◆宋 鈞 徐春鳳 張 麗 王 蕾 陳秀英 孫建斌

二級(jí)綜合醫(yī)院臨床路徑管理效果評(píng)價(jià)及改進(jìn)對(duì)策探討

◆宋 鈞 徐春鳳 張 麗 王 蕾 陳秀英 孫建斌

二級(jí)綜合醫(yī)院在人員緊張、病種簡(jiǎn)單、信息化不完善等諸多不利因素下開(kāi)展臨床路徑，完成了專業(yè)病種、入徑率、完成率等考核指標(biāo)，并初步建立了行之有效的管理體系。文章對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行分析，并探討解決方案。

臨床路徑；結(jié)果與過(guò)程評(píng)價(jià)；衛(wèi)生服務(wù)管理

First_author′s addressShangdi Hospital,Beijing,100084,China

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要內(nèi)容之一,臨床路徑是醫(yī)療管理走向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展的重要抓手［1］,是兼顧醫(yī)療質(zhì)量和效率的現(xiàn)代化管理手段。其核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度［2］。我院自2011年8月試運(yùn)行臨床路徑,2012年5月正式啟動(dòng),至今已有11個(gè)專業(yè)31個(gè)病種開(kāi)展了臨床路徑管理,初步建立了行之有效的管理體系。理機(jī)構(gòu)包括領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和實(shí)施小組。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任,副組長(zhǎng)由主管院長(zhǎng)擔(dān)任。明確各小組職責(zé),定期召開(kāi)工作會(huì)議。通過(guò)科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)或?qū)ｎ}會(huì)議通報(bào)工作進(jìn)度,反饋存在問(wèn)題,以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。

1 管理措施

1.1 健全管理機(jī)構(gòu)

臨床路徑的實(shí)施涉及眾多部門,需要多部門分工合作。實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,對(duì)醫(yī)院臨床路徑的總體實(shí)施至關(guān)重要［3］。我院的組織管

1.2 制定考核辦法

實(shí)施臨床路徑之初,部分醫(yī)護(hù)人員由于認(rèn)識(shí)不到位,認(rèn)為實(shí)施臨床路徑會(huì)影響收入、增加工作量,從而產(chǎn)生抵觸情緒。針對(duì)這一情況,除了開(kāi)展培訓(xùn)外,醫(yī)院還制定了《實(shí)施考核辦法》,對(duì)主要的考核指標(biāo)---入組率、完成率等做出明確規(guī)定。并與科室簽訂《實(shí)施目標(biāo)責(zé)任書》,將臨床路徑實(shí)施情況納入績(jī)效考核范疇,以保證臨床路徑的順利實(shí)施。

1.3 選擇多專業(yè)多病種

根據(jù)北京市衛(wèi)生局《關(guān)于做好2013年臨床路徑管理工作》(京衛(wèi)醫(yī)字［2013］45號(hào)）文件要求,各二級(jí)綜合醫(yī)院不應(yīng)少于6個(gè)專業(yè)20個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理,至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科等主要病種。結(jié)合我們小型二級(jí)綜合醫(yī)院病種相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn),最終定位在常見(jiàn)病、多發(fā)病,治療方案明確、技術(shù)成熟的病種。我院先后制定并實(shí)施了31個(gè)病種的臨床路徑,涵蓋11個(gè)專業(yè)。

1.4 規(guī)范臨床路徑文本

首先,實(shí)施小組參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的臨床路徑文本,制定符合本科室實(shí)際的路徑文本；其次,經(jīng)指導(dǎo)小組中的科主任、臨床藥師審核,醫(yī)務(wù)科審定后,提交病案管理委員會(huì)討論；第三,經(jīng)主管院長(zhǎng)審批方可使用。表單文本并不是一成不變的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、診療規(guī)范的變化,以及使用中問(wèn)題的發(fā)現(xiàn),可進(jìn)行適時(shí)適當(dāng)修改。

1.5 建立臨床路徑管理工作評(píng)價(jià)體系

建立單病種質(zhì)量管理、科室質(zhì)量管理和滿意度調(diào)查三種評(píng)價(jià)體系。(1）依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委單病種質(zhì)量管理的要求,設(shè)定5類評(píng)價(jià)指標(biāo),包括工作量指標(biāo)、抗菌素指標(biāo)、效果指標(biāo)、效率指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo),每月對(duì)各病種進(jìn)行綜合評(píng)估。(2）依據(jù)考核辦法要求,定期對(duì)各科室臨床路徑管理情況進(jìn)行評(píng)估。(3）依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行細(xì)則》(2012年版）的要求,定期對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查,總結(jié)分析影響因素,以不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

我院2013年進(jìn)入臨床路徑管理的總例數(shù)為3 814人,占同期出院人數(shù)45.7%,各病種平均入組率為90.7%,平均完成率為94%,平均變異率為6.4%(正性變異率15.6%,負(fù)性變異率為84.4%）。入徑例數(shù)較2012年增長(zhǎng)48%,入徑率逐步提高,見(jiàn)圖1、圖2。平均住院日由5.52天降低至4.4天,縮短25%；平均術(shù)前住院日由1.2天降低至0.9天,縮短33%；次均費(fèi)用由2 731元降低至2 676元,降低2%。

以入徑例數(shù)最多的“孕足月自然臨產(chǎn)分娩”為例,實(shí)施臨床路徑后,平均住院日由4.9天降低至3.8天,縮短29%；次均費(fèi)用由3 454.1元降低至2 060.2元,降低68%；藥占比由44.3%降低至36.3%；抗菌藥占比由10.6%降低至6.3%。

由此可見(jiàn),實(shí)施臨床路徑明顯提高了醫(yī)療服務(wù)效率,在物價(jià)上漲的情況下,較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用。

3 存在問(wèn)題

3.1 信息系統(tǒng)不完善

醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)尚不能滿足臨床路徑管理的需要,醫(yī)務(wù)人員手工填寫路徑表單,一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量,影響臨床路徑的推進(jìn)。在監(jiān)督和評(píng)價(jià)過(guò)程中,評(píng)估和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作均需人工完成,耗時(shí)耗力,嚴(yán)重制約了臨床路徑可持續(xù)發(fā)展。常好”,18%的醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)為“一般”,6%的醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)為“不好”和“不確定”。負(fù)面和中性的評(píng)價(jià)主要集中于患者的依從性、與非路徑相比可降低住院天數(shù)和醫(yī)療成本、可規(guī)范醫(yī)療行為等幾個(gè)選項(xiàng)。

分析原因：臨床工作比較繁忙,填寫表單額外增加工作量,又由于培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生認(rèn)識(shí)誤區(qū),工作積極性不高。

3.2 部分醫(yī)護(hù)人員積極性不高

在我院某季度進(jìn)行的“醫(yī)務(wù)人員關(guān)于臨床路徑滿意度調(diào)查”中, 76%的醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)為“好”和“非

3.3 實(shí)時(shí)監(jiān)督未能有效落實(shí)

院級(jí)評(píng)價(jià)小組質(zhì)控發(fā)現(xiàn),有的科室存在不同程度的表單填寫不完整、對(duì)變異把握不嚴(yán),個(gè)別未按表單執(zhí)行等問(wèn)題。臨床路徑管理區(qū)別于傳統(tǒng)管理模式的最顯著特點(diǎn)就是診療環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理,減少了治療的隨意性［4］。要實(shí)現(xiàn)這一目的,就需要科室實(shí)施小組尤其是個(gè)案管理員,在監(jiān)督過(guò)程中更加認(rèn)真、細(xì)致,準(zhǔn)確把握路徑標(biāo)準(zhǔn)的各個(gè)環(huán)節(jié),這樣才能真正提升質(zhì)控內(nèi)涵。

圖1 2012年與2013年臨床路徑實(shí)施總體情況比較

圖2 2013年臨床路徑實(shí)施總體情況

3.4 少數(shù)病種入徑人數(shù)較少

作為一個(gè)二級(jí)綜合醫(yī)院,病種相對(duì)簡(jiǎn)單。為了使專業(yè)、病種、入組率、出院人數(shù)占比等達(dá)到上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求,我們只能擴(kuò)大病種覆蓋范圍。這樣做的弊端是可能導(dǎo)致部分病種入徑人數(shù)較少、變異率較高、完成率過(guò)低。例如,按規(guī)定二級(jí)醫(yī)院需涵蓋神經(jīng)內(nèi)科的主要病種。我院依往年的病種順位統(tǒng)計(jì),選擇了急性腦梗死(非溶栓治療）作為臨床路徑病種?？墒?患者急性起病時(shí),一般不會(huì)把二級(jí)小型綜合醫(yī)院作為首選；其次,當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí),他們的第一選擇往往是轉(zhuǎn)院,所以導(dǎo)致該病種的入徑人數(shù)較少、變異率較高、完成率過(guò)低。

4 對(duì)策探討

4.1 大力推進(jìn)臨床路徑管理信息化進(jìn)程

信息系統(tǒng)是開(kāi)展臨床路徑的基礎(chǔ),現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展離不開(kāi)高效便捷的信息系統(tǒng)。如果臨床路徑的實(shí)施沒(méi)有信息化支持,路徑的實(shí)施以及過(guò)程的監(jiān)督、變異監(jiān)測(cè)、質(zhì)控和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都將是繁重的工作。臨床路徑實(shí)施后的效益、效果評(píng)價(jià)也無(wú)法準(zhǔn)確追蹤。因此,臨床路徑的推行必須借助信息化建設(shè)［5］。信息系統(tǒng)的研發(fā)和運(yùn)行維護(hù)需要大量的資金和專業(yè)的計(jì)算機(jī)人員。目前,多數(shù)醫(yī)院采用外包駐點(diǎn)的模式,解決了專業(yè)化的問(wèn)題。

現(xiàn)在,各級(jí)政府越來(lái)越重視信息化建設(shè),資金投入逐年增長(zhǎng)。在這種形勢(shì)下,二級(jí)醫(yī)院可以積極爭(zhēng)取政府財(cái)政支持。其次,開(kāi)辟多種資金籌集渠道,利用科研基金、與公司合作等方式擴(kuò)大資金來(lái)源,確保信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入。

4.2 提高醫(yī)護(hù)人員積極性

4.2.1 完善績(jī)效考核細(xì)則 在臨床路徑實(shí)施初期,績(jī)效考核應(yīng)以激勵(lì)為主。我院目前有針對(duì)科室和科主任的獎(jiǎng)懲措施,但是沒(méi)有針對(duì)個(gè)案管理員和表現(xiàn)突出的醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)措施。個(gè)案管理員在臨床路徑管理中的作用舉足輕重。他們除了承擔(dān)繁重的臨床工作外,還要負(fù)責(zé)臨床路徑的上傳下達(dá)、監(jiān)督匯總等工作。如果能在績(jī)效考核時(shí),對(duì)他們有適當(dāng)?shù)膬A斜,必定會(huì)起到良好的激勵(lì)作用。醫(yī)護(hù)人員診治臨床路徑患者可能比診治普通患者付出的時(shí)間和精力稍多,如果增加類似“年入徑患者占年診治患者比例最高”這樣的獎(jiǎng)勵(lì)條款,也能起到一定的激勵(lì)效應(yīng)。

4.2.2 開(kāi)展持續(xù)式培訓(xùn) 開(kāi)展臨床路徑以來(lái),醫(yī)院組織過(guò)兩次大規(guī)模專題培訓(xùn),絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員參加了培訓(xùn)。但是隨著工作的深入,會(huì)遇到的新的問(wèn)題和挑戰(zhàn),這就需要新的培訓(xùn)以更新知識(shí)、開(kāi)闊思路。對(duì)培訓(xùn)的迫切需求,在“醫(yī)務(wù)人員關(guān)于臨床路徑滿意度調(diào)查”中也能反映出來(lái)。實(shí)施初期,培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重在意義和方法方面；實(shí)施后,培訓(xùn)應(yīng)著重解決出現(xiàn)的各種問(wèn)題。所以,培訓(xùn)應(yīng)該是持續(xù)性的。

4.3 重視選擇個(gè)案管理員,增強(qiáng)科級(jí)質(zhì)控力量

個(gè)案管理員作為一線的管理人員,其責(zé)任心、工作能力直接關(guān)系到臨床路徑實(shí)施質(zhì)量。在人員選擇方面,首先應(yīng)選擇具有高度責(zé)任心的管理人員擔(dān)任個(gè)案管理員?？浦魅魏透呒?jí)職稱的醫(yī)師因?yàn)獒t(yī)教研工作繁重,往往很難兼顧［6］,不適宜作為首選。高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師通常年齡較輕,學(xué)習(xí)能力和進(jìn)取心較強(qiáng),宜作為首選。其次,個(gè)案管理員應(yīng)具有較強(qiáng)的工作能力,包括業(yè)務(wù)能力、溝通能力和總結(jié)分析能力等。

4.4 適時(shí)調(diào)整臨床路徑病種

按照上級(jí)文件的要求,根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)和科室實(shí)際收治情況,及時(shí)淘汰不適宜或無(wú)法開(kāi)展的病種,增加新的、易開(kāi)展的病種,以推動(dòng)臨床路徑工作向縱深、可持續(xù)方向發(fā)展。

綜上所述,我院的臨床路徑工作尚處于發(fā)展初期,雖然在管理流程、效果評(píng)價(jià)方面初步建立了行之有效的體系,但是在信息化建設(shè)、培訓(xùn)考核、病種調(diào)整方面還有待改進(jìn)和加強(qiáng)。尤其是信息化建設(shè),一旦提升,我院的臨床路徑工作將會(huì)有質(zhì)的飛躍。

［1］ 北京市衛(wèi)生局.北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理工作實(shí)施方案》的通知［EB/OL］.［2011-4-27］.http：//zhengwu.beijing.gov.cn/gzdt/ gggs/t1163497.htm.

［2］ Rotter T,Koch R,KuglerJ,,et al. Clinical pathways：effects on professional practice,patientoutcomes,length of stay and hospital costs［J］.Cochrane Database Syst Rev,2007 (3）：6632.

［3］ 武廣華,班 博,胡文杰,等.三級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理模式的實(shí)踐探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2010,26,(7）：495-497.

［4］ 陳天文,劉 磊,許四虎,等.臨床路徑管理實(shí)踐中若干問(wèn)題探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(1）：45-46.

［5］ 趙紅梅,趙 越,張海澄,等.醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)與突破口探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(1）：43-44.

［6］ 張 標(biāo),李友偉,譚 鴻,等.應(yīng)重視臨床路徑個(gè)案管理員的作用［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(5）：28-29.

修回日期:2014-04-10

責(zé)任編輯:劉蘭輝

The clinical pathway was carried out in small size level-two general hospital undermany negative factors including limited personnel,simple inpatient′s diseases,imperfect informatization,etc.The professional diseases,clinical pathway entrance rate,completion rate and other assessment indicatorswere completed,and the initial effectivemanagement system was established.The paper analyzed the implementation effect and discussed countermeasures.

Clinical Pathway；Results and Process Evaluation；Health Service Management

2014-03-04

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.18

宋 鈞 徐春鳳 張 麗 王 蕾 陳秀英 孫建斌

北京市上地醫(yī)院 北京 100084

Evaluation of Clinical Pathway M anagement in Level-Two General Hospital/SONG Jun,XU Chun feng,ZHANG Li,et al.//Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:54-56

宋 鈞:北京市上地醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

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