劉彤

·專題評論·

右室肥厚心電圖診斷新視點

劉彤

近年來，右室肥厚心電圖診斷研究領(lǐng)域出現(xiàn)了許多新進(jìn)展。Van Bommel等提出了心力衰竭合并左束支阻滯患者診斷右室擴(kuò)大的心電圖標(biāo)準(zhǔn)，即aVR導(dǎo)聯(lián)終末正向波（晚R波），所有肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓（＜0.6 mV）和V5導(dǎo)聯(lián)R／S＜1。RV1＞0.6 mV，V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1，RaVR＞0.4 mV，PⅡ＞0.25mV這4項標(biāo)準(zhǔn)有助于明確肺動脈高壓患者是否存在右室肥厚。最近的MESA-RV研究提示，應(yīng)用傳統(tǒng)心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷輕度右室肥厚特異性較高，但敏感性較低。

右室肥厚；心電圖；左束支阻滯；肺動脈高壓；運(yùn)動員

正常情況下，右心室除極產(chǎn)生的QRS向量向右向前，由于右室壁厚度僅為左室的1／3，右室除極向量常常被左室除極向量所掩蓋。右室輕度肥厚時，心電圖常無明顯變化，只有當(dāng)右室肥厚達(dá)到一定程度時，心電圖才會表現(xiàn)出右室肥厚的特點。因此，心電圖診斷右室肥厚的敏感性較低，但特異性較高［1－3］。2009年AHA／ACCF／HRS《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議》［4］（以下簡稱“建議”）推薦使用“右室肥厚”（hypertrophy）取代“右室肥大”（enlargement）。雖然有學(xué)者指出“右室肥大”更能全面反映右室心肌向心性肥厚和右室腔擴(kuò)大［5］，但本文依據(jù)“建議”及近期文獻(xiàn)，仍使用“右室肥厚”這一心電術(shù)語。臨床上導(dǎo)致右室肥厚心電圖表現(xiàn)的疾病主要包括各種先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、肺源性心臟病以及擴(kuò)張型心肌病合并右心衰竭等。

目前右室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來自20世紀(jì)40年代末Myers等［6］和Sokolow等［7］的研究。2009年AHA／ACCF／HRS“建議”［4］中提出右室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)15項，支持標(biāo)準(zhǔn)6項，其中較重要的是RV1＞0.6 mV；V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1；RV1＋SV5＞1.05 mV（Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)）；RaVR＞0.4 mV；V1導(dǎo)聯(lián)qR型等。此外，電軸右偏、右房異常、右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變等心電圖變化也有助于右室肥厚的診斷。符合心電圖標(biāo)準(zhǔn)的項目越多，診斷的可靠性越大（圖1）?？傮w來說，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性較高、敏感性較低，從先天性心臟病、特發(fā)性肺動脈高壓到肺源性心臟病，這些指標(biāo)的敏感性逐漸下降。早期尸體解剖與心電圖相關(guān)研究表明，一個或多個心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷右室肥厚的準(zhǔn)確率為23%～100%［3］。

此外，右室肥厚的心電圖診斷還受患者合并疾病、心臟在胸廓中的位置、束支阻滯等多種因素的影響，一直是困擾心電工作者的難題。近年來，隨著心臟磁共振成像（MRI）在國內(nèi)外廣泛開展，右室肥厚心電圖診斷研究領(lǐng)域涌現(xiàn)出許多新進(jìn)展和新觀點，本文將就其中一些重要的進(jìn)展進(jìn)行回顧。

圖1 室間隔缺損合并艾森曼格綜合征導(dǎo)致右室肥厚Fig.1 Right ventricular hypertrophy caused by ventricular septal defect accom panied w ith Eisenm enger syndrome

1 左束支阻滯合并右室擴(kuò)大的心電圖診斷

大約20%的心力衰竭患者體表心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯（LBBB）［8］，而心力衰竭患者合并右室擴(kuò)大是重要的臨床預(yù)后因素，從心電圖及時發(fā)現(xiàn)這些患者的右室擴(kuò)大具有十分重要的臨床意義。合并左束支阻滯時V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，因此影響了V1導(dǎo)聯(lián)對右室肥厚的診斷，目前缺乏合并左束支阻滯時右室擴(kuò)大的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年Van Bommel等［9］提出了心力衰竭合并左束支阻滯患者診斷右室擴(kuò)大的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。該研究共入選173例合并左束支阻滯的心力衰竭患者，在記錄心電圖的同時進(jìn)行詳細(xì)的心臟超聲檢查評估右室功能，右室顯著擴(kuò)大的心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)為右室自基底部至心尖長度≥86 mm或右室舒張末面積≥33 mm2。該研究選擇的3項診斷右室擴(kuò)大的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為aVR導(dǎo)聯(lián)終末正向波（晚R波）、所有肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓（＜0.6 mV）和V5導(dǎo)聯(lián)R／S＜1（圖2，改編自文獻(xiàn)［9］）。結(jié)果顯示，采取以上2項或所有3項心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷左束支阻滯患者右室擴(kuò)大的敏感性可達(dá)81%，特異性可達(dá)93%：均明顯高于任何一項診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 肺動脈高壓合并右室肥厚的心電圖診斷

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）導(dǎo)致的持續(xù)性右室壓力負(fù)荷過重可引起右室重量增加，進(jìn)而導(dǎo)致右室擴(kuò)大和右心衰竭。近年來，人們開始應(yīng)用心臟MRI評價PAH患者右室肥厚及其功能，研究顯示右室容積及重量增加可以預(yù)測特發(fā)性PAH患者的預(yù)后。但由于MRI價格昂貴，且存在一些禁忌證，其臨床應(yīng)用受到限制；心電圖右室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)與MRI評價PAH患者右室重量和容積的相關(guān)性尚不十分清楚。最近的一項研究入選23例特發(fā)性PAH患者，評價2009年AHA／ACCF／HRS“建議”推薦的多項診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測MRI測定的右室肥厚和擴(kuò)大的準(zhǔn)確性［10］。在20余項診斷標(biāo)準(zhǔn)中，僅有V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅、aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅、Ⅱ?qū)?lián)P波振幅及V1導(dǎo)聯(lián)心室激動時間有助于鑒別PAH患者是否存在右室肥厚。其中由V1導(dǎo)聯(lián)心室激動時間＜0.01 s可排除右室肥厚；RV1＞0.6 mV，V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1，RaVR＞0.4 mV，PⅡ＞0.25 mV這4項標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異性和陽性預(yù)測值達(dá)到100%，其中V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1指標(biāo)的診斷敏感性最佳，達(dá)到90%。另一項研究評價了多項心電圖指標(biāo)對PAH患者右室收縮功能不全的預(yù)測價值，共入選31例PAH患者（包括20例特發(fā)性PAH及7例慢性血栓栓塞PAH），所有患者均接受MRI及右心導(dǎo)管檢查評價右室功能，結(jié)果顯示V1導(dǎo)聯(lián)qR型（OR＝11.0，P＝0.002）是患者右室收縮功能不全的獨(dú)立預(yù)測因素［11］，聯(lián)合V1導(dǎo)聯(lián)qR型（計2分）和V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1（計1分）的積分系統(tǒng)能更好地預(yù)測右室收縮功能不全［12］。

圖2 左束支阻滯患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷右室擴(kuò)大的3項標(biāo)準(zhǔn)Fig.2 Three 12 lead ECG diagnostic criteria of right ventricu lar d ilatation in patients w ith left bund le branch block

最近，Snipelisky等［13］就右室肥厚心電圖指標(biāo)對I型肺動脈高壓患者藥物治療反應(yīng)的預(yù)測價值進(jìn)行了評價，入選121例I型PAH患者中36例藥物治療反應(yīng)較好（癥狀顯著改善且右室收縮壓下降至少15%），但治療前后多項右室肥厚心電圖指標(biāo)（包括RV1＞0.7mV；V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1；RV1＋SV5＞1.05 mV；V6導(dǎo)聯(lián)R／S＜1）均無明顯變化，提示這些指標(biāo)不能隨著PAH患者病情好轉(zhuǎn)而改善或消失，不能用于監(jiān)測I型PAH患者對治療的反應(yīng)。

3 運(yùn)動員右室肥厚的心電圖診斷

目前，已有多項診斷標(biāo)準(zhǔn)用于鑒別運(yùn)動員生理性左室肥厚和肥厚型心肌病。然而，最近資料顯示運(yùn)動員的右心室也會隨著長期過度運(yùn)動而產(chǎn)生適應(yīng)性的結(jié)構(gòu)和功能變化。研究表明，約10%～12%的年輕運(yùn)動員會出現(xiàn)右室肥厚心電圖變化［14］。現(xiàn)有指南對這些運(yùn)動員的進(jìn)一步評估仍存在爭議。2010年歐洲《運(yùn)動員心電圖解讀建議》［15］指出應(yīng)對出現(xiàn)右室肥厚心電圖表現(xiàn)的運(yùn)動員作進(jìn)一步檢查，排除病理性右室擴(kuò)大／肥厚；而隨后發(fā)表在Circulation的國際專家共識［16］認(rèn)為以上建議缺乏足夠的證據(jù)支持，建議基于電壓的右室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)不能單獨(dú)用于年輕運(yùn)動員右室肥厚的診斷，還需要結(jié)合右房異常、V2～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、電軸右偏等其他診斷標(biāo)準(zhǔn)。

最近，Zaidi等［17］選擇了868例年齡在14～35歲的英國運(yùn)動員進(jìn)行心電圖和超聲心動圖檢查，并選取同年齡段健康非運(yùn)動員對照組241例，同時與致心律失常右室心肌病（ARVC）和PAH患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，運(yùn)動員中符合Sokolow-Lyon右室肥厚標(biāo)準(zhǔn)（RV1＋SV5／V6＞1.05 mV）者與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（11.8%vs.6.2%，P＝0.017），而其他右室肥厚標(biāo)準(zhǔn)（包括RV1＞0.7 mV；V1導(dǎo)聯(lián)R／S＞1；V5或V6導(dǎo)聯(lián)R／S＜1）兩組間無差異，且心臟超聲右室壁厚度（RVWT）也無明顯差異。存在右室肥厚心電圖表現(xiàn)的運(yùn)動員絕大多數(shù)是男性（95%），且與心電圖正常的運(yùn)動員相比其右室直徑及右室功能無明顯差異。Sokolow-Lyon右室肥厚標(biāo)準(zhǔn)診斷超聲右室肥厚（RVWT＞5 mm）的敏感性和特異性分別為14.3%和88.2%。對心臟超聲右室肥厚（RVWT＞5 mm）進(jìn)一步作MRI檢查并未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性右室疾病。ARVC和PAH患者除右室肥厚電壓異常外，均存在支持右室肥厚的其他心電圖異常表現(xiàn)，如電軸右偏、右房異常、繼發(fā)性ST-T改變等（圖3，引自文獻(xiàn)［17］）。這項研究提示運(yùn)動員心電圖僅符合Sokolow-Lyon右室肥厚標(biāo)準(zhǔn)并不代表存在器質(zhì)性右室疾病，不需要進(jìn)一步檢查評估。

圖3 運(yùn)動員與肺動脈高壓患者右室肥厚心電圖比較Fig.3 Comparsion between athletes and patientsw ith pulmonary hypertension on right ventricu lar hypertrophy by ECG

4 心電圖對社區(qū)人群輕度右室肥厚的檢出意義（來自MESA-RV研究的結(jié)果）

右室肥厚主要由肺動脈高壓或其他心肺疾病導(dǎo)致的右室后負(fù)荷增加所致。即使輕度右室肥厚也是心力衰竭和心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，早期檢出右室肥厚可能有助于改善患者預(yù)后。由于右室三維解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，測量右室游離壁厚度通常很困難，傳統(tǒng)二維超聲心電圖對右室結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行定量分析也存在一些局限性。傳統(tǒng)的心電圖診斷右室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)大多是1964年前通過尸體解剖相關(guān)研究或血流動力學(xué)檢查進(jìn)行評價的；隨著心臟MRI技術(shù)的不斷成熟，我們已經(jīng)可以通過這種無創(chuàng)技術(shù)準(zhǔn)確評價右室結(jié)構(gòu)和功能。最近發(fā)表的多種族動脈粥樣硬化－右室研究（MESA-RV研究）［18］共入選4 062例無臨床心血管疾病的社區(qū)人群，以評價2009年AHA／ACCF／HRS“建議”提出的多項右室肥厚心電圖指標(biāo)對輕度右室肥厚的檢出作用。排除左室結(jié)構(gòu)功能異常者后，入選3 719例患者（平均年齡61歲），MRI檢查共檢出6%存在輕度右室肥厚。傳統(tǒng)心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷右室肥厚其特異性較高（多數(shù)＞95%），但敏感性較低（0.5%～12.5%）。由于這些診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性預(yù)測值均較低，尚不足以作為臨床普遍應(yīng)用的輕度右室肥厚的篩查指標(biāo)，多元回歸分析也顯示這些診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用并不優(yōu)于單一指標(biāo)。

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ECG diagnosis of right ventricular hypertrophy：some new viewpoints

Liu tong （Department of Cardiology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin Institute of Cardiology，Tianjin 300211，China）

In recent years，many new advances have arisen in the diagnosis and research of ECG of right ventricular（RV）hypertrophy.In order to determine RV dilatation in patients with heart failure and left bundle branch block，Van Bommel et al proposed three ECG diagnostic criteria，which included the presence of terminal waves in forward direction（late R-wave），low voltages（＜0.6 mV）of QRS complex in all limb leads and the ratio of R／S＜1 in lead V5.Furthermore，the four ECG diagnostic criteria including RV1＞0.6 mV，R／S＞1 in V1lead，RaVR＞0.4 mV and PⅡ＞0.25 mV proved to be useful in determining RV hypertrophy in patientswith pulmonary arterial hypertension.RecentMESA-RV study suggested that in diagnosingmild RV hypertrophy，traditional ECG screening criterion had high specificity and yet low sensitivity relatively.

right ventricular hypertrophy；electrocardiogram；leftbundle branch block；pulmonary arterial hypertension；athletes

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0077－05

2013－12－16）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.001

國家自然科學(xué)基金資助項目（81270245）

300211天津，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學(xué)研究所

劉彤，副教授，主要從事心臟電生理的臨床和基礎(chǔ)研究工作，E-mail：liutongdoc＠126.com