張俊瑕

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者具有病情危重、病種復(fù)雜、免疫功能差、侵入性操作多、高效廣譜抗菌藥物使用率高等特點(diǎn)，是醫(yī)院感染的高危人群。為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，掌握其發(fā)生規(guī)律，降低感染率，提高ICU醫(yī)護(hù)質(zhì)量，筆者對(duì)我院2009年1月至2010年12月收治的988例ICU患者病歷進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。1資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為我院ICU于2009年1月至2010年12月收治的患者，共988例。細(xì)菌培養(yǎng)以首次培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2 方法

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確診斷，根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷、體溫記錄、病程記錄等資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 感染部位

988例患者中發(fā)生醫(yī)院感染152例，其中男性99例，女性53例，最大82歲，最小14歲，平均年齡50．9歲，感染率15．38%。以呼吸道感染為主，占78．94%，其次為泌尿道感染、手術(shù)切口感染、胃腸道感染（見表1）。

表1 感染部位分布及構(gòu)成比

2.2 主要致病菌

從152例醫(yī)院感染患者的標(biāo)本中分離出病原菌178株，其中26例為復(fù)數(shù)菌感染，具體見表2。

表2 病原菌檢出情況及構(gòu)成比

3 討論

3.1 ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

3.1.1 基礎(chǔ)疾病 本資料顯示，ICU發(fā)生醫(yī)院感染的患者中，72．50%有基礎(chǔ)疾病，如重型顱腦損傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、高血壓、冠心病、肺心病等，從而增加了醫(yī)院感染的幾率。同時(shí)，年齡在60歲以上者占20．10%，老年患者大多伴有慢性疾病，如糖尿病、慢性支氣管炎、肺心病等，加之各器官功能老化，機(jī)體免疫功能降低，抵抗力下降，也增加了醫(yī)院感染的易感性。

3.1.2 侵入性操作 侵入性操作是對(duì)患者實(shí)施搶救的一種重要手段，如中心靜脈置管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿等。侵入性操作造成人體防御屏障的人為破壞，增加了抵抗力低下患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。本組152例醫(yī)院感染患者中有98例接受了侵入性操作，其中使用呼吸機(jī)45例、中心靜脈置管36例，氣管切開15例，留置導(dǎo)尿87例。

3.1.3 抗菌藥物的使用 本組152例醫(yī)院感染患者全部使用了抗菌藥物，使用抗菌藥物前進(jìn)行藥敏試驗(yàn)者占32．50%，其余均為經(jīng)驗(yàn)性用藥?？咕幬锏牟缓侠硎褂貌粌H造成醫(yī)院感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生的主要原因之一。

3.1.4 感染部位與病原菌 本調(diào)查顯示，醫(yī)院感染部位以呼吸道為主，其次為泌尿道、手術(shù)切口。分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，占74．16%，居前3位的是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，分別占 22．47%、19．66%和 16．86%。值得關(guān)注的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌中多重耐藥菌株占25%以上，35株大腸埃希菌中25株為ESBLs菌株，13株肺炎克雷伯菌中10株為ESBLs菌株，這與陳紅平等[1]報(bào)道的基本一致。檢出菌中真菌也占有一定數(shù)量，以白色念珠菌最多，占75．62%，這與大量使用廣譜抗生素，造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重真菌感染有關(guān)。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 規(guī)范侵入性操作 嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，注重操作中的環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物誤吸造成肺炎，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性吸痰管，對(duì)機(jī)械通氣患者提倡半臥位姿勢(shì)。掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用和脫機(jī)指征，盡早恢復(fù)患者自主呼吸。減少膀胱沖洗次數(shù)，盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。加強(qiáng)對(duì)治療器械的消毒管理，控制感染。

3.2.2 合理使用抗菌藥物 合理使用抗菌藥物在預(yù)防醫(yī)院感染和耐藥菌傳播方面有積極作用。病原菌多重耐藥是導(dǎo)致ICU醫(yī)院感染的主要因素之一，使ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率和死亡率明顯上升。ICU應(yīng)建立抗菌藥物使用及致病菌耐藥性監(jiān)測(cè)制度，有計(jì)劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用，以最大限度減少耐藥菌引起的ICU醫(yī)院感染，尤其要警惕NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和使用原則，未發(fā)生確切感染的患者不應(yīng)使用抗菌藥物，有感染征象者宜盡早采集標(biāo)本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)選用抗菌藥物。耐藥菌泛濫在國(guó)內(nèi)已成普遍現(xiàn)象[2～4]，如何減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播迫在眉睫，在ICU尤其要引起高度重視。

3.2.3 提高手衛(wèi)生執(zhí)行率 眾多研究表明，醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生執(zhí)行率可以防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行[2]。據(jù)國(guó)外報(bào)道，通過(guò)院內(nèi)洗手可以降低30．0%的醫(yī)院感染，這一點(diǎn)在ICU顯得尤為重要。首先要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防核心內(nèi)容及預(yù)防措施的學(xué)習(xí)，減少通過(guò)醫(yī)務(wù)人員直接或間接接觸患者所致的外源性感染，控制和減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全。其次要推廣和使用快速手消毒劑，每張病床旁都備有快速手消毒劑，便于醫(yī)務(wù)人員為患者檢查、治療、護(hù)理前后使用。此外，醫(yī)院相關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)督導(dǎo)，強(qiáng)化培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率。

3.2.4 加強(qiáng)ICU病房環(huán)境衛(wèi)生管理 加強(qiáng)探視人員管理，集中探視時(shí)間，控制探視人數(shù)，盡量減少室內(nèi)過(guò)多人員流動(dòng)，以免污染病房?jī)?nèi)空氣或帶入病原體。進(jìn)入病區(qū)必須穿隔離衣，換專用鞋，戴帽子、口罩，隔離衣應(yīng)每周清洗高壓消毒兩次。護(hù)理感染患者時(shí)，應(yīng)穿專用隔離衣。病室內(nèi)應(yīng)采用濕式清掃，防止塵土飛揚(yáng)，以免降塵中的細(xì)菌重新回到物體表面。物體表面、地面每日用500 mg/L的含氯消毒液擦拭4次。如為凈化病房，應(yīng)加強(qiáng)凈化設(shè)備的監(jiān)測(cè)與維護(hù)，保持室內(nèi)空氣新鮮，同時(shí)配備紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行不間斷凈化和消毒，定期進(jìn)行室內(nèi)大掃除，以免空氣中的微生物造成醫(yī)院感染。