孟凡輝，孟慶良，賈振華

卒中高居危害人類生命健康的三大疾?。X血管病、癌癥、心血管病）之首。有報道51%～73%的卒中患者有吞咽障礙，混合型卒中人群中其發(fā)生率是16.5%～50%，腦干卒中的發(fā)生率40%～70%，單側(cè)半球卒中的發(fā)生率約35%［1］。近年來，我科采用針刺、穴位注射配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練﹙治療組﹚治療卒中后吞咽障礙取得了較好療效，并與單純吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練﹙對照組﹚對比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 232例卒中后吞咽障礙患者均為我院腦病科2006年1月—2012年12月的住院患者。按照就診順序隨機分為治療組（116 例）和 對 照 組（116 例）。治 療 組 男66 例，女50例；年齡4 2歲～8 7歲（6 0.6歲±1 0.2歲）；病程2 0d～4 3d（30.6d±10.2d）；腦梗死90例，腦出血26例；假性延髓麻痹88例，真性延髓麻痹28例。對照組男65例，女51例；年齡43歲～86歲（61.1歲±10.6歲）；病程21d～42d（30.8d±10.5 d）；腦梗死91例，腦出血25例；假性延髓麻痹87例，真性延髓麻痹29例。兩組患者性別、年齡、病程、病種及吞咽障礙類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI確診為腦梗死或腦出血，伴有吞咽障礙；意識清楚，病程在半年以內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 昏迷、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙及視聽器官嚴(yán)重障礙者，精神病，嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙者。拒絕使用針刺及穴位注射的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用針刺、穴位注射配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。對照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.1 針刺方法 取穴風(fēng)府、百會、風(fēng)池、翳風(fēng)、供血﹙新穴：位于風(fēng)池穴直下1.5寸）、吞咽﹙新穴：位于舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開0.5寸凹陷中﹚［3］、人迎、廉泉、外金津玉液﹙經(jīng)外奇穴：廉泉穴向兩側(cè)各旁開0.5寸﹚。假性延髓麻痹患者加病灶側(cè)頭穴運動區(qū)下2／5。以上穴位皮膚常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40mm 毫針，風(fēng)府穴針尖稍向下斜刺1寸，風(fēng)池穴針尖向喉結(jié)方向刺入1.5寸，翳風(fēng)穴向咽喉方向刺入1.5寸，供血穴向?qū)?cè)口唇直刺1.5寸，以上各穴得氣后分別施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，施術(shù)1～2min，以咽喉部麻脹為度。百會穴、頭穴運動區(qū)針刺時針尖與頭皮呈15～30度夾角，快速刺入到頭皮帽狀腱膜下，然后沿經(jīng)脈或刺激區(qū)快速推進(jìn)至相應(yīng)的深度，使針體來回快速旋轉(zhuǎn)200次／分左右，捻轉(zhuǎn)持續(xù)約1min。留針30min，中間行針2次。廉泉穴、外金津玉液穴針尖向舌根方向刺入1.5寸，使針感向舌根部傳導(dǎo)，得氣后即刻出針。吞咽穴針刺時押手拇指輕向外推開頸動脈，針刺向內(nèi)側(cè)約3分；人迎穴針刺時用押手拇指推開頸動脈，針沿指甲邊刺入0.5～1寸，行針得氣后，即刻出針。辨證配穴：氣血不足加足三里、三陰交、氣海，施補法；肝腎陰虛加太溪、肝俞、腎俞，施補法；肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動加太沖、行間、俠溪，施瀉法；痰盛加豐隆、陰陵泉，施瀉法；瘀血證重加膈俞、血海，施瀉法。每日治療1次，15次為1個療程。

1.4.2 穴位注射方法 取穴雙側(cè)風(fēng)池穴。用一次性5 mL 無菌注射器抽取維生素B1針100mg、維生素B12針0.5mg。針尖對準(zhǔn)穴位向咽喉方向刺入1～1.5寸，得氣回抽無血后每穴注入1.5mL。每日1次，15次為1個療程。

1.4.3 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練 ①基礎(chǔ)訓(xùn)練。唇舌肌訓(xùn)練包括讓患者舌做水平、后縮、左右運動和舌背抬高運動，并用壓舌板給予阻力，練習(xí)吹氣縮唇、微笑、張口及閉口等動作來促進(jìn)口唇運動；或者用指尖、冰塊叩擊唇周；或?qū)颊咦龆虝旱募∪鉅坷涂棺柽\動、按摩，做吸允和咀嚼動作。另行咽部冷刺激與空吞咽，咽部冷刺激是使用冰凍的蘸水棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做空吞咽動作。②攝食訓(xùn)練。一般選擇坐位或半坐位，患者頸部前屈，如不能取坐位可采取健側(cè)臥位。食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段本著先易后難的原則來選擇，可先從果凍、蛋羹、豆腐腦、米糊等半固體食物開始，逐漸增加固體食物量，最后為正常飲食。同時，提醒患者及照顧者對進(jìn)食的安全意識，教導(dǎo)照顧者如患者家屬及護(hù)士幫助患者進(jìn)食的方法，盡量避免嗆咳。每日治療1 次，15 次為1 個療程。兩組患者均治療2個療程后評定療效。

1.5 觀察指標(biāo) 洼田飲水試驗［4］：飲30mL 溫開水，將吞咽功能分為5級：1級：5s內(nèi)30mL 溫水順利咽下；2級：5s～10s內(nèi)分2次以上不嗆地咽下；3級：5s～10s內(nèi)能1次咽下，但有嗆咳；4級：5s～10s內(nèi)分2次以上咽下，有嗆咳；5級：屢屢嗆咳，10s內(nèi)全量咽下困難。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果擬定。臨床治愈：洼田飲水試驗達(dá)1、2級，恢復(fù)正常飲食；顯效：洼田飲水試驗達(dá)3、4級，可基本恢復(fù)飲食，偶有嗆咳；無效：洼田飲水試驗達(dá)5級，治療前后無變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫。計量資料采用t檢驗和方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

治療組與對照組總有效率為91.38%和67.24%，臨床治愈率為58.62%和39.65%，兩組總有效率及臨床治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例﹙%﹚

3 討 論

有報道約6%的卒中患者在發(fā)病后1 年內(nèi)死于吸入性肺炎［5］，而誤吸的卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率是無誤吸患者的6.5倍［6］。卒中后吞咽功能障礙主要是由于吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹或／和雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹所導(dǎo)致。

中醫(yī)將吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”“舌強”等范疇，認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機是本虛標(biāo)實，氣血肝腎不足為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不通，氣血不暢，上擾神明，閉塞咽關(guān)、舌竅所致。咽喉是諸經(jīng)氣血上注頭面的要樞，十二經(jīng)脈中的肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)等十條經(jīng)脈以及奇經(jīng)八脈中的任脈、督脈、沖脈及陰蹺脈的主干或分支均經(jīng)過咽喉部。按照經(jīng)脈所過、主治所及的原則，選取風(fēng)府、百會、風(fēng)池、翳風(fēng)、人迎、廉泉等穴，風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)之穴位，為手足少陽經(jīng)、陽維脈之交會穴，乃治風(fēng)要穴，同時足少陽膽經(jīng)又與循咽喉之后的足厥陰肝經(jīng)相表里，針刺風(fēng)池穴可調(diào)達(dá)少陽經(jīng)之經(jīng)氣，起到潛陽熄風(fēng)、豁痰利咽、清利頭竅之功效。督脈是人體諸陽經(jīng)脈之會，對整個經(jīng)脈系統(tǒng)有統(tǒng)帥作用，其主干行于脊里，向上行至項后風(fēng)府進(jìn)入腦內(nèi)，故督脈與腦脊髓的關(guān)系密切，因此針刺督脈的風(fēng)府穴、百會穴可激發(fā)督脈之經(jīng)氣來疏通腦絡(luò)瘀滯，通行腦內(nèi)氣血振奮督脈陽氣，以調(diào)理髓海［7］。廉泉穴為任脈與陰維脈之交會穴，針之有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血、清咽利舌的功效。外金津玉液為經(jīng)外奇穴，專治中風(fēng)舌強、言語不利。上述各穴合用共奏醒神開竅、通利舌咽的作用，從而使吞咽困難得以恢復(fù)，臨床效果顯著。

中醫(yī)的精髓是整體觀念和辨證論治。該病的本在腦髓，標(biāo)在舌、咽喉，病機是本虛標(biāo)實，故辨證配穴，氣血不足加用足三里、三陰交、氣海補氣養(yǎng)血，中州健則氣血旺，氣旺則血行；肝腎陰虛加太溪、肝俞、腎俞滋腎養(yǎng)肝，肝藏血，腎藏精，腎主骨生髓通于腦，肝腎同源，腦為髓之海，肝腎精血旺則腦髓有所充。正氣足可增強抗病能力，有利于祛邪外出。肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動，加用太沖、行間、俠溪可增強風(fēng)池穴的平肝潛陽熄風(fēng)之效，并可清泄肝膽實火。痰盛加用豐隆、陰陵泉健脾祛痰。重視人體是一個有機整體，標(biāo)本兼治，補瀉分明，在辨證論治指導(dǎo)下切中病機，理法方穴術(shù)到位，才能更好地提高臨床療效。有研究表明［8］，針刺風(fēng)池、供血、人迎、翳風(fēng)等穴可增加雙側(cè)椎－基底動脈與雙側(cè)頸內(nèi)動脈血流量，增加腦組織的供血供氧，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)、供血、吞咽、廉泉、外金津玉液、人迎等穴分別在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)。針刺這些穴位可以使針刺產(chǎn)生的興奮通過傳入神經(jīng)元到達(dá)中樞神經(jīng)元﹙大腦皮質(zhì)或延髓﹚。即恢復(fù)了大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)。針刺頭穴運動區(qū)可提高大腦皮質(zhì)的興奮性，增強大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)和控制，利于吞咽反射弧的重建。

針刺治療吞咽障礙療效肯定，但是出針后針感的持續(xù)時間較短，針感持續(xù)時間是影響針刺療效的重要因素之一，這是本研究中聯(lián)合使用穴位注射的原因。穴位注射是針灸學(xué)中常用的治療手段，將穴位注射療效為“三重效應(yīng)”［9］：①即時效應(yīng)，在進(jìn)針數(shù)分鐘及數(shù)小時內(nèi)產(chǎn)生，多為針刺和藥物注入對局部刺激而引起；②慢效應(yīng)，可在治療數(shù)小時至1d內(nèi)出現(xiàn)，與藥物在穴區(qū)進(jìn)行生物化學(xué)作用有關(guān)；③后作用，是在前兩個治療效應(yīng)基礎(chǔ)上調(diào)動和恢復(fù)患者自身的調(diào)節(jié)功能而實現(xiàn)。在這個過程中，經(jīng)穴和藥物的親和性、直達(dá)性、趨病性、速效性及延長性等特殊功能，促成了穴位注射的高效和速效［10］。本研究選擇風(fēng)池穴作為穴位注射的部位，是因該穴在臨床上是治療吞咽障礙最重要和使用頻率最高的穴位之一，應(yīng)用維生素B1針、維生素B12針注射于風(fēng)池穴，既可以發(fā)揮藥物營養(yǎng)神經(jīng)的作用，通過穴位注射的三重效應(yīng)，更可使風(fēng)池穴的效能發(fā)揮到極致，提高臨床療效。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練通過不斷地向大腦輸入刺激信號，促進(jìn)運動神經(jīng)元與病灶周圍神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通絡(luò)，恢復(fù)和建立腦細(xì)胞功能及反饋通路。一方面促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支形成，皮質(zhì)感覺區(qū)擴大。另一方面早期訓(xùn)練可防止口輪匝肌、咬肌、咽下肌群發(fā)生失用性萎縮［11］。本研究顯示，合理的中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯提高臨床療效，改善患者預(yù)后，解除或減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者功能康復(fù)。

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