任可可，宿克昌

冠心病（CHD）發(fā)病率和病死率近年來增長迅速，它的發(fā)病因素已不僅僅限于常見的高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、吸煙等，一些新的心血管危險(xiǎn)因素如胱抑素C（ysC）、β2－微球蛋白（β2－MG）相繼提出并被予以重視，CHD 危險(xiǎn)因素更加趨于復(fù)雜化。本文對CHD 患者胱抑素C、β2－微球蛋白水平測定，探討胱抑素C、β2－微球蛋白水平與CHD 發(fā)生及冠狀動脈硬化程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年8月—2013年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科因胸痛或心前區(qū)不適為主訴、擬診冠心病入院并行冠狀動脈造影的患者共104例，男性54例，女性50例，平均年齡61.26歲。經(jīng)冠脈造影排除冠心病者40例為對照組。平均年齡60.52歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、原發(fā)性腎小球疾病、急慢性腎炎、血液病、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病、腫瘤、妊娠、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集及檢測方法 患者入院后避免劇烈活動于次日清晨06：00采空腹12h后肘靜脈血3 mL，送本院檢驗(yàn)中心檢測尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血脂水平；采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的UniCelDxC800全自動生化分析儀檢測Cys－c和β2－MG 水平。

1.2.2 評估冠狀動脈狹窄程度的方法 采用Judikin’s經(jīng)橈動脈徑路行冠脈造影術(shù)，每支血管選擇最佳多體位造影，根據(jù)冠脈造影結(jié)果，冠狀動脈（左主干、前降支、回旋支、右冠脈）中至少1支狹窄≥50%即可診斷為冠心?。?］，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為單支病變、雙支病變、三支病變及正常對照組。根據(jù)Gensini積分法［2］，對冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 冠心病組與對照組性別、年齡、血脂、肌酐、尿素氮比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 冠心病患者與對照組臨床資料比較

組別 n 女%性年歲齡mm ToC l／Lmm ToG l／Lm HmDoLl／－CL m LmDoLl／－CL μm肌ol酐／Lm尿m素ol／氮L對照組 40 55.00 58.76±9.80 4.09±0.82 1.70±0.85 1.08±0.26 2.20±0.51 68.06±8.964.53±1.09單支病變組 42 57.14 59.68±12.06 4.54±0.93 1.54±1.02 1.20±0.51 2.54±0.95 74.12±13.79 4.81±0.87雙支病變組 35 51.43 63.82±8.06 4.14±0.98 1.58±1.05 1.04±0.32 2.26±0.77 75.06±18.49 5.13±1.75三支病變組 27 51.85 63.37±9.61 4.35±1.18 1.45±0.69 0.99±0.27 2.47±1.12 72.76±13.42 5.21±1.42統(tǒng)計(jì)量 0.325 2.287 1.832 0.425 2.172 1.429 1.934 2.041 P 0.955 0.081 0.146 0.736 0.094 0.237 0.126 0.111

2.2 不同病變支數(shù)患者血清胱抑素C、β2－微球蛋白比較 單支病變組及雙支病變組胱抑素C、β2－微球蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙支病變組高于單支病變組，三支病變組高于雙支病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析結(jié)果提示，隨著CysC、β2－MG的升高，冠心病患者病情有加重趨勢。詳見表2。

2.3 臨床診斷效果評價(jià) 以血清CysC水平、β2－微球蛋白為檢驗(yàn)變量，病例組（陽性事件）和對照（陰性事件）為狀態(tài)變量（二分類變量）建立ROC 曲線。分析結(jié)果顯示，血清CysC 水平在ROC曲線下的面積為0.947，β2－微球蛋白水平在ROC 曲線下的面積為0.972。表明CysC和β2－微球蛋白應(yīng)用于診斷冠心病時(shí)，β2－微球蛋白效果較CysC更為理想。

表2 不同病變支數(shù)患者Cys－C、β2－微球蛋白比較

表2 不同病變支數(shù)患者Cys－C、β2－微球蛋白比較

與對照組相比，1）P＜0.05；與單支病變組相比，2）P＜0.05；與雙支病變組相比，3）P＜0.05

組別 n Cys－C（mg／L） β2－MG（mg／L）對照組 40 0.85±0.51 1.58±0.60單支病變組 42 1.23±0.361） 2.62±0.941）雙支病變組 35 1.91±0.521）2） 3.43±1.371）2）三支病變組 27 2.44±0.421）2）3） 4.51±1.101）2）3）F 值 79.530 63.788 P ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可由機(jī)體大部分有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的胱抑素C 僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，是一種反應(yīng)腎小球?yàn)V過的內(nèi)源性標(biāo)志物［3］。它的濃度不受年齡、性別、肌肉量、溶血及炎癥的影響。冠心病主要病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化及斑塊形成。其機(jī)制包括細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解和血管壁重塑，ECM 增多可致多種組織纖維化，而CysC通過調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，在維持細(xì)胞外基質(zhì)動態(tài)平衡中發(fā)揮作用。Garcia等［4］研究發(fā)現(xiàn)，CysC 在病理狀態(tài)尤其是心肌缺血缺氧時(shí)被釋放出來，對從壞死和（或）炎癥細(xì)胞釋放出來的組織蛋白酶活性起調(diào)節(jié)作用，CysC及其片段可能影響粒細(xì)胞的吞噬與趨化作用，參與炎癥過程。并且炎癥可以通過刺激促彈性組織蛋白離解酶生成，進(jìn)一步促進(jìn)CysC 的產(chǎn)生，CysC 水平升高可以預(yù)測高危急性冠脈綜合征患者心肌梗死、心血管死亡事件的發(fā)生。而Kim 等［5］研究發(fā)現(xiàn)CysC 與動脈粥樣斑塊的消退及其穩(wěn)定性有關(guān)。本研究顯示隨著冠脈病變嚴(yán)重程度的增加，血清CysC濃度逐漸升高，考慮可能是在冠脈病變過程中由于半胱氨酸蛋白酶、組織蛋白酶等酶的活性增加，機(jī)體通過正反饋機(jī)制誘導(dǎo)CysC生成調(diào)節(jié)這些促血管壁粥樣硬化酶的活性，故粥樣斑塊進(jìn)一步加重。PRIME 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CysC水平跟第1次缺血性心血管事件明顯相關(guān)，在糾正了傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素之后這種相關(guān)性仍然存在［6］。另一項(xiàng)研究［7］在糾正了傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素影響后發(fā)現(xiàn)，高水平Cys C組出現(xiàn)死亡和心血管事件以及伴隨心衰發(fā)生的幾率明顯高于低水平CysC組。

β2－微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白［8］，分子質(zhì)量為11 800，由99個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽。健康人β2－MG 的合成與釋放速度極恒定，它是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原（HLA）的β鏈部分，與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似。β2－微球蛋白可以從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小管吸收，所以被認(rèn)為是比肌酐、尿素氮更精確而敏感的反映早期輕度腎功能損傷的指標(biāo)。β2－MG 與炎癥相關(guān)，且是一個(gè)獨(dú)立的炎癥始動因子［9］，有促動脈粥樣硬化的作用［10］。本結(jié)果中冠心病組β2－MG 顯著高于對照組，且隨著病變支數(shù)的增加β2－MG 水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Wilson等［11］的研究結(jié)果類似。冠心病患者β2－MG 升高的原因，可能與β2－MG 生成增加和動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的腎損傷有關(guān)。冠心病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，心血管病發(fā)病時(shí)，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，全身小動脈痙攣，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，使管腔狹窄，周圍阻力增加，加重缺血，各臟器發(fā)生繼發(fā)性改變，在腎臟表現(xiàn)為腎小球血管硬化，腎小球膜受到破壞，使腎小球?yàn)V過率下降，致血中β2－微球蛋白濃度升高，并隨著血管病變程度的加重而升高。本研究排除了原發(fā)性腎小球疾病、急慢性腎炎、嚴(yán)重肝腎功能不全，且各組之間尿素氮和肌酐比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這樣使該推測更可靠。另外，在動脈粥樣硬化過程中可能存在免疫激活，冠心病患者β2－MG升高的原因，可能與β2－MG 生成增加有關(guān)。有動物實(shí)驗(yàn)證明CD4 ＋輔助性T 淋巴細(xì)胞的激活在促進(jìn)不穩(wěn)定型動脈粥樣硬化斑塊的活化中起重要作用［12］，因此，在冠心病患者中可能存在免疫激活，淋巴細(xì)胞分泌β2－MG 增加，引起患者血清中β2－MG 含量增加，進(jìn)而加劇了冠心病血管病變程度的進(jìn)展。本研究結(jié)果可看出，β2－MG 較胱抑素C更好的預(yù)測總死亡率因子，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。

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