吳海波，張云云，陳 磊，王 曄，龍 燮，甄曉敏

國內外研究顯示［1，2］，缺血性卒中的明確病機主要為大動脈粥樣硬化、微栓子形成以及心源性栓子栓塞大動脈；而三者最終都是通過微栓子（MES）致病，因此微栓子的防治就成為缺血性卒中治療的重要原則。本課題采用中藥益氣活血法干預微栓子監(jiān)測陽性的腦梗死患者，觀察該方法對腦梗死治療和微栓子作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 選取2011年1月—2013年12月，在上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院卒中單元住院的80例微栓子陽性腦梗死患者。

1.1.2 納入標準 腦梗死診斷符合第四次全國腦血管疾病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［3］；發(fā)病一周內采用經顱多普勒檢查（TCD）發(fā)現顱內動脈微栓子［4］；愿意服用中藥并配合本研究者。

1.1.3 排除標準 年齡大于80歲，嚴重肝腎功能不全者，不能配合完成試驗者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 按隨機數字表進行分組，分為治療組40例，對照組40例。

1.2.2 治療方法 兩組在共同的內科、針灸康復治療基礎上；治療組給予益氣活血中藥治療，對照組給予安慰劑治療。益氣活血治療方藥：黃芪30 g，當歸尾15 g，川芎12 g，赤芍8 g，地龍20 g，桃仁6 g，紅花6 g。每日1劑，煎湯300 mL，早晚分服，療程2周。中藥湯劑及安慰劑由上海岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院制劑室提供。

1.2.3 儀器檢測 使用德國DWL公司生產的MULTI-DOP X4型經顱多普勒儀，分別在入院時、入院1周、入院2周監(jiān)測顳窗、雙測大腦中動脈（MCA），監(jiān)測時間30 min［5］。

1.2.4 療效評價 在入院時、入院2周測評患者神經功能，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分［6］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS15.0分析。計量資料以均數±標準差±s）表示，采用兩配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗；治療后組間療效比較采用協(xié)方差分析。

2 結 果

2.1 基線比較 治療組40例，男16例，女24例，年齡（64.13±1 1.3 7）歲；對照組4 0例，男1 4例，女2 6例，年齡（6 1.8 5±11.19）歲。兩組在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 微栓子監(jiān)測 治療前兩組微栓子數目比較兩組間無統(tǒng)計學意義（F=1．546，P=0．457），基線有可比性；治療前后組內微栓子數目比較采用兩配對資料t檢驗，兩組治療后對減少微栓子都有顯著效果；治療后兩組間微栓子數目比較采用協(xié)方差分析，兩組間有統(tǒng)計學意義（F=4．374，P=0.040），治療組對減少微栓子的療效優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 兩組治療前后微栓子數目比較±s） 個

表1 兩組治療前后微栓子數目比較±s） 個

組別 n 治療前 治療后治療組 40 16.150±6.982 12.725±4.1761）2）對照組 40 17.425±8.208 15.025±6.0491）與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 療效觀察 治療前兩組NIHSS評分比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組無統(tǒng)計學意義（F=0．217，P=0.106）；兩組治療前后療效均有統(tǒng)計學意義；治療后兩組間NIHSS評分比較采用協(xié)方差分析，兩組間有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組（F=4．428，P=0.039）。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較±s）分

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較±s）分

組別 n 治療前 治療后治療組 40 12.401±4.465 9.201±4.9371）2）對照組 40 10.775±4.423 9.450±4.6681）與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

3 討 論

頸動脈內膜增厚斑塊形成是腦卒中獨立危險因子，尤其是不穩(wěn)定斑塊與混合型斑塊存在與腦梗死發(fā)生密切相關，是腦梗死的主要危險因素之一［7］。隨著血管狹窄逐步加重，微循環(huán)低灌注基礎上不穩(wěn)定混合斑塊持續(xù)釋放的微栓子，將導致血栓繼發(fā)栓塞的風險性增加。在這個過程中微栓子扮演了極其重要的角色，其存在與缺血性卒中發(fā)生和再發(fā)存在明確相關性［8］。中醫(yī)理論認為中風患者素體氣血虛衰，氣虛運血無力以致血脈不通。氣為血帥，血為其母。故治療中風病宜標本兼治，益氣補氣，活血通絡。在此思想上創(chuàng)制的補陽還五湯治療中風病，現代醫(yī)學研究證實［9］，擴張血管、抗凝、改善微循環(huán)、溶栓，具有加快血流，改善腦缺血局部的微循環(huán)保護腦組織，促進神經功能恢復的作用。

本研究在給予積極抗凝、抗血小板、改善循環(huán)治療后，血流內微栓子數量明顯減少（t=4．772，P＜0.001），這與既往研究結論相符［10］。微栓子數目的減少與治療最終療效亦有相關性，推測微栓子對于卒中再發(fā)加重的影響途徑因其數目減少而被明顯阻斷。而加用益氣活血中藥治療后，對于血管內微栓子的清除效果亦比單純西藥治療更優(yōu)（F=4．374，P=0．040），最終中西醫(yī)結合治療給患者帶來更大的療效收益（F=4．428，P=0.039）。

腦梗死急性期微栓子對再發(fā)卒中有重要的預測價值［11］，TCD監(jiān)測到的MES證明個體存在動脈粥樣硬化斑塊和動脈到動脈栓塞的風險。對判斷缺血性腦血管病發(fā)生及再發(fā)具有重要的臨床價值?？梢钥紤]臨床使用TCD監(jiān)測血管狹窄程度和微栓子數量［11］。

［1］ 高山.動脈到動脈栓塞的直接證據：腦血流微栓子監(jiān)測［J］.中國現代神經疾病雜志，2008，8（6）：495-498.

［2］ Ritter MA，Dittrich R，thoenissen N，et al.Prevalence and prognostic impact of microembolic signals in arterial sources of embolism［J］.J Neurol，2008，255：953-961.

［3］ 中華醫(yī)學會.第四屆全國腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［4］ Lipperts MG，Sauren LD，Maesen JG，et al．Quantification of embolic showers using rado-frequency based TCD analysis［J］.Ultrasound Med Biol，2009，35：395-402.

［5］ 王曄.微栓子監(jiān)測的方法及其在卒中預后判斷中的應用價值［J］.中國卒中雜志，2008，5（2）：120-124.

［6］ 蔡業(yè)峰，賈真，張新春，等.美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心測評研究附537例缺血中風多中心多時點臨床測評研究［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31（7）：494-498.

［7］ 邵榮，孔玉，韓伯軍.急性腦梗死患者腦微栓子與頸動脈粥樣硬化斑塊的關系［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11（11）：1295-1296.

［8］ Liu WS，Zhu SF，Liu WF，et al．Relationship between microemboli in the internal carotid artery and the occurrence of ischemic stroke after transient ischemic attack［J］.J Clin Neurosci，2013，20（10）：1366-1370.

［9］ 高旭清.補陽還五湯治療腦梗死50例臨床觀察［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2010，8（8）：1005-1006.

［10］ Hankey GJ，Eikelboom JW.Antithrombotic drugs for patients with ischaemic stroke and transient ischaemic attack to prevent recurrent major vascular events［J］.Lancet Neurol，2010，9（3）：273-284.

［11］ Gao S，KS Wong，Tjark Hansburg，et al．Bernd ringelstein，microembolic signal prediet recurrent stroke in acute stroke patients with middle cerebral artery stenosis［J］.Stroke，2004，35（12）：2832-2836.