蘇炳新，賈永平

冠心病事件是多種心血管危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。高血壓是影響冠心病事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓變異增強(qiáng)加劇了高血壓患者靶器官的損害，且獨(dú)立于血壓平均水平［1］。血壓晨峰（MBPS）指清晨血壓短時(shí)間內(nèi)從相對(duì)較低水平迅速上升，達(dá)到1d內(nèi)最高水平的現(xiàn)象［2］。1d內(nèi)血壓波動(dòng)程度最大時(shí)間段在清晨［3］。血壓晨峰在時(shí)間上與心血管事件的發(fā)生高峰相吻合，多出現(xiàn)在清晨06：00～07：00或10：00左右。而臨床研究亦表明，血壓晨峰程度加劇與心腦血管事件高發(fā)密切相關(guān)［4］。本研究通過回顧性分析，進(jìn)一步探討血壓晨峰與冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集近年我院收治的擬診或確診為冠心病的患者252例，年齡（57.75±11.26）歲。所有入選患者均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)并根據(jù)結(jié)果分為兩組。冠脈狹窄組（狹窄≥50%）180例，單支病變72例，雙支病變52 例，三支病變56 例；冠脈正常組（狹窄＜50%或正常者）72例。根據(jù)24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果分為晨峰組（106例）和非晨峰組（146例）。所有患者均排除繼發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心臟病以及由創(chuàng)傷、先天性畸形、結(jié)締組織病等所致的冠脈狹窄或阻塞。

1.2 方法

1.2.1 選擇性冠脈造影 常規(guī)Judkins法行選擇性冠脈造影。以冠脈左主干、左前降支、左回旋支或右冠中1支或1支以上直徑狹窄≥50%作為CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)師評(píng)價(jià)造影結(jié)果，狹窄程度以直徑法表示。采用國(guó)內(nèi)最常用的Gensini法積分［5］計(jì)算冠脈狹窄積分（CSS），評(píng)價(jià)冠脈病變程度。

1.2.2 血管評(píng)分 所選血管按其最狹窄處評(píng)分，若一支血管段多處狹窄，即以該段血管最狹窄處計(jì)分：0分，狹窄＜25%；1 分，狹窄25%～49%；2 分，狹窄50%～74%；3分，狹窄75%～99%；4分，100%（完全閉塞）。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM） 術(shù)后24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用無創(chuàng)、便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。觀察ABPM 血壓水平、血壓變異性及晨峰程度等參數(shù)，判斷是否出現(xiàn)血壓晨峰。起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1h平均血壓之間的差值≥35 mmHg認(rèn)為出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象［6］。

1.2.4 其他參數(shù) 詳細(xì)記錄患者的吸煙史、高血壓病史、糖尿病史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。所有資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，滿足要求的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)和方差分析。單因素分采用Spearman 和Pearson 相關(guān)分析，多因素分析用多元線性回歸模型。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 晨峰組和非晨峰組一般資料比較 晨峰組和非晨峰組性別與吸煙人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。晨峰組患者年齡、糖尿病、高血壓、冠心病明顯高于非晨峰組（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 晨峰組和非晨峰組一般資料比較

2.2 晨峰組和非晨峰組冠脈病變程度比較 晨峰組冠脈病變率、冠脈Gensini積分高于非晨峰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組冠脈病變程度比較

2.3 晨峰程度與冠脈病變程度的關(guān)系 冠脈病變組與冠脈正常組相比，隨著病變支數(shù)的增加晨峰值明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。詳見表3。

表3 不同程度冠脈病變患者晨峰程度的比較

表3 不同程度冠脈病變患者晨峰程度的比較

與正常比較，1）P ＜0.01。

冠脈病變程度 n 晨峰程度 Gensini積分（分）正單雙三常支支支病病病變變變 7755 2226 334 2086 2....670 4554 7±±±±811 710..55..789 693 1 ）11）） 1 0361....1216 4526±±±±0113....4197 2712 111）））

2.4 單因素相關(guān)分析 以年齡、性別、疾病史、吸煙史為自變量，Gensini積分為應(yīng)變量，行單因素相關(guān)分析。結(jié)果表明冠脈狹窄程度與患者的高血壓病史、糖尿病史、吸煙史呈正相關(guān)（r 值分別為0.363、0.196、0.241，P＜0.05）；與年齡和晨峰程度呈正相關(guān)（r值分別為0.320、0.379，P＜0.05）；與性別無明顯相關(guān)性（r＝0.110，P ＞0.05）。

2.5 多因素線性回歸分析 以年齡、疾病史、吸煙史、晨峰程度為自變量，以Gensini積分為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果表明，在校正了疾病史、年齡和吸煙等因素的影響后，晨峰程度對(duì)冠心病冠脈狹窄有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。詳見表4。

表4 影響冠脈病變程度的回歸分析結(jié)果

3 討 論

高血壓病是心血管事件的危險(xiǎn)因素［7，8］。而目前血壓晝夜節(jié)律和波動(dòng)幅度對(duì)靶器官的損傷成為研究的熱點(diǎn)［9］，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)由于克服了診所血壓測(cè)量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等的局限性。因此，更能客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況。研究表明，在24h中血壓變異度最大的時(shí)間段是在清晨，將伴隨清晨覺醒血壓急劇升高的現(xiàn)象稱為血壓晨峰［10］。血壓晨峰見于高血壓患者，也可見于正常人。血壓晨峰主要參與包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活等。過高的血壓晨峰可以導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，促進(jìn)靶器官損害，激活炎性反應(yīng)，導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生［11］。心血管事件包括心肌梗死、心源性猝死、腦卒中等晨起高發(fā)，夜間的發(fā)生率低，與血壓晨峰現(xiàn)象時(shí)間段一致，而研究證實(shí)了清晨血壓異常升高確實(shí)會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

目前血壓晨峰與冠心病冠脈狹窄嚴(yán)重程度的關(guān)系仍無直接證據(jù)。本研究通過回顧性分析證實(shí)了血壓晨峰與冠脈病變程度呈正相關(guān)，是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，積極有效降壓，控制過大的血壓晨峰將成為冠心病早期干預(yù)的一個(gè)新的靶點(diǎn)，對(duì)減少冠心病發(fā)生發(fā)展具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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