唐慧琳 應(yīng)春妹

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

甲狀腺激素的生理作用十分廣泛，它能促進(jìn)物質(zhì)與能量代謝，促進(jìn)生長發(fā)育，對腦和骨骼的作用尤為重要。其促進(jìn)大腦發(fā)育可分為3個階段：第一階段是妊娠的前20周，大腦主要部分和腦干大部分的神經(jīng)發(fā)生都在此階段內(nèi)完成，表現(xiàn)為神經(jīng)元的倍增、移行；第二階段是妊娠的后20周，在這個時期，重要的神經(jīng)元都將發(fā)育成熟，軸突延伸，突觸形成較旺盛；第三階段是出生后，完成神經(jīng)膠質(zhì)的發(fā)育，軸突的髓鞘化，小腦神經(jīng)元繼續(xù)增殖、移行和分化，直到腦發(fā)育成熟。妊娠前半期即20周之前，是胎兒大腦的快速發(fā)育期，而此時胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發(fā)育所需要的甲狀腺素主要來自母體，因此這一時期母體的甲狀腺激素缺乏將對胎兒大腦發(fā)育造成影響[1]。引起母體甲狀腺激素缺乏的主要病因是甲狀腺功能減退癥（甲減），特別是亞臨床甲減。所以妊娠期血清甲狀腺激素水平正常是維持胎兒正常發(fā)育的重要條件。

甲狀腺疾病在育齡婦女中較常見，其中妊娠期母親臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率分別為0.2%和 2.5%[2－4]，這引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視，妊娠期甲狀腺功能篩檢日益受到重視。為了及時發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺疾病，及早進(jìn)行臨床干預(yù)，明確妊娠期甲狀腺激素水平的變化規(guī)律及進(jìn)一步確定這一特殊時期特異的正常參考值范圍成為一個亟待解決的問題。本研究系統(tǒng)檢測了妊娠早期產(chǎn)婦血清中的甲狀腺激素水平，以期為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象 收集2011年8～9月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行孕期定期檢查并分娩，且年齡在20～40歲、孕周14～20周、無高危因素妊娠者的血清，檢測其甲狀腺激素水平，設(shè)為病例組，共315例；收集同時期非妊娠期育齡婦女且無高危因素者的血清檢測其甲狀腺激素水平，設(shè)為對照組，共83例。其中的高危因素包括：①血清A-TPO水平為陽性；②有甲狀腺疾病個人史和家族史；③查體可觸及甲狀腺腫塊；④服含碘藥物或抗甲狀腺藥物。檢測項目包括 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、A-TPO。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 血液檢測：每位受檢人員禁食至少8小時以上，空腹抽血5 ml，固定兩位檢驗科醫(yī)生使用同一臺儀器（雅培Abbott I2000免疫全自動分析儀）檢測，并用該公司提供的專用試劑盒測定。（試劑批號分別為 TSH：04912JN00、FT3：10915JN00、FT4：09911JN00、TT3：03913JN00、TT4：02923JN00、ANTI-TPO：25178UN11）。所有血液樣本均在6小時內(nèi)完成檢測。

1.2.2 檢測步驟

1.2.2.1 定標(biāo) 使用該公司定標(biāo)液對其試劑定標(biāo)，通過后試劑才能確認(rèn)被使用，此次定標(biāo)適用于同一批號的所有試劑。

1.2.2.2 質(zhì)控 使用 BIORAD 40240質(zhì)控，每一批標(biāo)本檢測前均應(yīng)進(jìn)行3個不同水平的質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果符合要求后進(jìn)行標(biāo)本檢測。

1.2.2.3 測定病人血清 所有血液標(biāo)本均使用離心機3000 rpm離心15分鐘，獲取血清并測定。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性用Kolmogorov-Smirnov方法，病例組FT3、TT3、TT4為正態(tài)分布，TSH、FT4近似正態(tài)分布。各指標(biāo)用均數(shù)及雙側(cè)限值P2.5～P97.5表示。對照組FT3、TT3為正態(tài)分布，TSH、FT4、TT4近似正態(tài)分布。根據(jù)多因素方差分析Hotelling’s Trace檢驗P＜0.05，即兩組數(shù)據(jù)差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠早期（14～20周）婦女血清甲狀腺激素檢測結(jié)果和參考值范圍初步建立 在該人群中，妊娠組FT33.64～5.98 pmol/L，F(xiàn)T411.26～18.40 pmol/L，TT31.06～1.92 ng/ml，TT47.16～14.38 g/dl，TSH 0.2～3.59μIU/ml。

2.2 妊娠早期婦女和非妊娠育齡女性血清甲狀腺激素比較 在該組數(shù)據(jù)中，育齡女性妊娠組和非妊娠組的甲狀腺激素結(jié)果差別有顯著性，TT3、TT4、FT3妊娠組測試結(jié)果高于非妊娠組，F(xiàn)T4、TSH妊娠組測試結(jié)果低于妊娠組。妊娠組有62.54%的人TSH ＜1.71μIU/ml（非妊娠組TSH均數(shù)，下同），26.03%的人FT3＜4.4 pmol/L，76.51%的人FT4＜16.14 pmol/L，5.40%的人 TT3＜1.13 ng/ml，6.67%的人TT4＜8.15 g/dl，見表1。

3 討 論

甲狀腺疾病在育齡婦女中較常見，妊娠期甲狀腺激素的正常水平是維持胎兒正常發(fā)育的重要條件。在整個妊娠過程中，母體發(fā)生一系列生理適應(yīng)性變化，激素和代謝發(fā)生特殊變化，從而引起母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變，參考值范圍較正常人發(fā)生了一些改變，本研究能為臨床提供相應(yīng)的參考指標(biāo)。血清甲狀腺功能檢測為亞臨床甲減篩查的惟一方法已得到廣泛認(rèn)同，采用多指標(biāo)聯(lián)合檢測可優(yōu)勢互補。本研究通過收集了315例妊娠早期（14～20周）健康產(chǎn)婦血清和83例非妊娠健康育齡婦女的血清，用化學(xué)發(fā)光法測試血清甲狀腺激素系列指標(biāo)的濃度水平，經(jīng)數(shù)據(jù)分析得出以下結(jié)論。

3.1 妊娠早期血清甲狀腺激素水平的變化 本研究顯示TT3、TT4、FT3妊娠組測試結(jié)果高于非妊娠組，F(xiàn)T4、TSH妊娠組測試結(jié)果低于妊娠組。妊娠期TT3、TT4水平的升高，是由于妊娠期雌激素水平明顯升高，雌激素引起肝臟的TBG合成與N－乙酰半乳糖胺的糖基化增加，導(dǎo)致了TBG的代謝清除率減慢。甲狀腺激素與之結(jié)合增多，故此時主要表現(xiàn)為血清TT3、TT4的濃度增加。

3.2 妊娠早期血清甲狀腺激素TSH與血清hCG的關(guān)系 TSH是甲狀腺激素的刺激激素，其作用是促進(jìn)甲狀腺激素的合成及分泌，研究結(jié)果顯示妊娠早期TSH水平明顯降低，出現(xiàn)這一情況的原因可能是在妊娠早期血清hCG水平顯著升高。由于hCG與TSH具有相同的α－亞單位，相似的β－亞單位，因此hCG具有一定的促甲狀腺作用[5，6]，刺激甲狀腺分泌更多的甲狀腺激素，反饋抑制促甲狀腺激素TSH分泌，使TSH水平在妊娠早期明顯下降。

3.3 妊娠早期血清甲狀腺激素與血清TBG的關(guān)系 在妊娠期間，由于雌激素、人絨毛膜促性腺激素（hCG）分泌增加以及其他因素的影響，母體甲狀腺功能相關(guān)的激素指標(biāo)呈現(xiàn)復(fù)雜的變化[7－9]。在雌激素的作用下，肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxin binding globulin，TBG）的能力增強，同時，TBG半衰期延長。在妊娠16～20周時，血清TBG水平增加了一倍以上，并維持到分娩，高TBG水平使結(jié)合甲狀腺激素越多，從而導(dǎo)致妊娠時TT3、TT4水平明顯升高。

本研究中血清甲狀腺激素變化趨勢與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道有較強的一致性，TSH在妊娠前半期參考值尚無定論，部分文獻(xiàn)認(rèn)為，其低值應(yīng)在0.2～0.25之間[10]，F(xiàn)T4在妊娠期較低[11]也與本實驗結(jié) 論一致。但FT4在妊娠期波動較小，敏感度低于TSH，故一般用TSH作為篩查指標(biāo)，F(xiàn)T4作為反映療效的敏感指標(biāo)。在雅培I2000實驗平臺特定試劑盒尚無參考值范圍，本次研究這方面做出了有益嘗試，將為臨床相關(guān)項目檢測標(biāo)準(zhǔn)的建立提供重要參考。

表1 妊娠組（病例組）與非妊娠組（對照組）KS檢驗

圖1 妊娠組（病例組）KS檢驗QQ Plot數(shù)據(jù)分布圖

圖2 非妊娠組（對照組）KS檢驗QQ Plot數(shù)據(jù)分布圖

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