依托骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提高實(shí)習(xí)生綜合技能

李國(guó)華，李山珠

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院外二科，新疆 烏魯木齊 830063）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育后，走上臨床工作崗位醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑，是專科醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)和必經(jīng)途徑[1]。中國(guó)早在1921年由北京協(xié)和醫(yī)院首次實(shí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)，1993年正式建立了中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在不斷的摸索與完善。對(duì)骨科實(shí)習(xí)生也按照規(guī)范化培訓(xùn)的細(xì)則進(jìn)行帶教，骨科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生從理論走向?qū)嵺`的開(kāi)始階段，是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過(guò)渡階段，是角色轉(zhuǎn)換的必經(jīng)過(guò)程，是培養(yǎng)和提高學(xué)生骨科基本操作，鍛煉動(dòng)手能力，提高綜合技能的重要階段。面對(duì)骨科復(fù)雜的疾病分類、多學(xué)科、多病種、多急診，如何改變實(shí)習(xí)策略，提高實(shí)習(xí)效果是一個(gè)值得探討的課題。醫(yī)院骨科把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)作為骨科實(shí)習(xí)帶教的新模式，與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方法比較，探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式對(duì)骨科實(shí)習(xí)教學(xué)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012屆醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生128名隨機(jī)分成2組，試驗(yàn)組64名實(shí)習(xí)生，采用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，對(duì)照組64名實(shí)習(xí)生，采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教方法，2組學(xué)生的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定學(xué)習(xí)要求及考核標(biāo)準(zhǔn)

科室成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)習(xí)帶教小組，根據(jù)骨科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的要求，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要重點(diǎn)培訓(xùn)的內(nèi)容，科室制定了相關(guān)學(xué)習(xí)要求及考核標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 骨科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)要求出科考核內(nèi)容

1.2.2 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理

科室設(shè)教學(xué)秘書(shū)1名，帶教老師6名，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)帶教，學(xué)生進(jìn)入科室統(tǒng)一考勤登記，每名老師帶教1名學(xué)生，實(shí)行帶教老師與實(shí)習(xí)生點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的管理與交流，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練。

1.2.3 加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練

病歷的書(shū)寫(xiě)是臨床工作中不可缺少的訓(xùn)練內(nèi)容[3]。學(xué)生在骨科實(shí)習(xí)4周期間，按要求書(shū)寫(xiě)4份完整大病歷，通過(guò)病史的采集、體格檢查及其他輔助檢查資料來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷。帶教老師認(rèn)真批改，檢查并指出病歷中存在的問(wèn)題，培養(yǎng)了分析病情做出診斷的能力。

1.2.4 認(rèn)真做好四個(gè)堅(jiān)持

（1）堅(jiān)持每天早晨提前15 min到崗，帶領(lǐng)學(xué)生在PACS（醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)）上學(xué)習(xí)討論骨科相關(guān)的影像資料，培養(yǎng)學(xué)生的讀片能力；（2）堅(jiān)持日常查房，認(rèn)真聽(tīng)取實(shí)習(xí)生床邊介紹病史、匯報(bào)輔助檢查結(jié)果并給患者進(jìn)行體格檢查，鍛煉語(yǔ)言表達(dá)能力，有不足之處及時(shí)給予糾正；（3）堅(jiān)持做到“放手不放眼”，多為學(xué)生創(chuàng)造動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，骨科實(shí)習(xí)生24 h值班制，參與急危重病人的處理及搶救，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生完成并掌握石膏固定、關(guān)節(jié)腔穿刺技術(shù)、打結(jié)、清創(chuàng)縫合、傷口換藥、拆線、皮牽引、骨牽引，以及門診小手術(shù)等骨科常用技術(shù)操作，熟悉頸椎病、腰腿疼的查體方法；（4）堅(jiān)持出科考核與評(píng)價(jià)，對(duì)照組按照傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)模式進(jìn)行帶教，試驗(yàn)組按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行帶教，2組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束出科進(jìn)行考核，包括理論知識(shí)、專科臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)、工作態(tài)度，每門考試滿分100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核比較

實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行考核，比較2組學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的實(shí)習(xí)組在理論、操作、溝通及動(dòng)手能力均優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)效果比較

2.2 對(duì)帶教老師滿意度比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師滿意的分別有61名、52名，滿意率分別為95.31%、81.25%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=76.545, P＜0.001）。

3 討論

美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家及中國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，有效保證了臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和臨床診療質(zhì)量。這種以提高臨床技能為主的系統(tǒng)的、規(guī)范的教育階段，是國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對(duì)保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用，國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)此已經(jīng)形成共識(shí)[4]，臨床實(shí)習(xí)是開(kāi)始行醫(yī)生涯的第一步，是連接理論與實(shí)踐的紐帶，起著承上啟下的作用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，更加關(guān)注基本技能的培養(yǎng)，注重閱片能力和?？撇轶w能力的訓(xùn)練，骨科有很多特殊的體格檢查（如股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)等等），這些特殊檢查結(jié)果陽(yáng)性的意義需要加以鑒別，在體格檢查時(shí)要熟悉骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志、血管神經(jīng)的走行，對(duì)反射、感覺(jué)、肌力、觸痛等檢查要進(jìn)行患側(cè)與健側(cè)的對(duì)比檢查，全面發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。培養(yǎng)動(dòng)手能力的同時(shí)要培養(yǎng)臨床思維能力，加強(qiáng)三基訓(xùn)練，腳踏實(shí)地練好臨床技能操作，掌握牽引技術(shù)、石膏固定技術(shù)及清創(chuàng)包扎技術(shù)等，只有更多的臨床技能操作鍛煉，才是掌握這些技術(shù)的根本保證[5]。臨床實(shí)踐是積累臨床技能的重要途徑，可以達(dá)到舉一反三的目的。通過(guò)這種模式的實(shí)習(xí)帶教，引導(dǎo)學(xué)生把所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與患者的疾病進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)鏈接，把臨床知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行整合，以培養(yǎng)學(xué)生勤于學(xué)習(xí)，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

重視病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣。病歷書(shū)寫(xiě)是實(shí)習(xí)生走上臨床生涯的必須培訓(xùn)的項(xiàng)目之一，是臨床工作中不可缺少的訓(xùn)練內(nèi)容[3]，作為一名合格的臨床醫(yī)師必然要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)，一份優(yōu)秀的病歷可以反映本專業(yè)技術(shù)水平和解決本專業(yè)疑難問(wèn)題的能力，能反映醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)突出，有病情變化的分析和相應(yīng)的處理措施，手術(shù)方式選擇的依據(jù)和治療效果的記錄等[6]。病歷是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的記載，細(xì)致的病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)療活動(dòng)的基本保障，病歷在醫(yī)療事故鑒定過(guò)程中是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，它起著重要的作用，特別是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜的背景下，一份完善的病歷往往能夠避免大部分的醫(yī)患糾紛。

總之，骨科實(shí)習(xí)階段是骨科教學(xué)的一個(gè)重要階段，不斷完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)習(xí)教學(xué)方法，關(guān)注實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，拓寬臨床實(shí)習(xí)的形式，注重溝通交流能力的培養(yǎng)，提高實(shí)習(xí)生的動(dòng)手能力，同時(shí)加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)思想建設(shè)，最終達(dá)到全面提高實(shí)習(xí)生綜合能力的目的。實(shí)踐證明，運(yùn)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，規(guī)范了帶教老師的帶教模式，給實(shí)習(xí)生提供了標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)流程，啟發(fā)了實(shí)習(xí)生的創(chuàng)新思維及探索能力，使臨床帶教目標(biāo)明確，流程標(biāo)準(zhǔn)，可以避免帶教內(nèi)容缺漏或重復(fù)，可以提高實(shí)習(xí)帶教的效果，是一種切實(shí)可行的高效模式。

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