陳細(xì)定，廖 華，張翠芳，張志勇，袁劍峰

慢性乙型肝炎是一種多發(fā)性常見(jiàn)病，由于病程長(zhǎng)、易反復(fù)、根治難，給病人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)大部分乙型肝炎病人存在疾病認(rèn)識(shí)偏差，造成慢性乙型肝炎病人心理壓力沉重，引發(fā)一系列負(fù)性情緒出現(xiàn)，這種負(fù)性情緒又導(dǎo)致慢性乙型肝炎病人產(chǎn)生不良的應(yīng)對(duì)方式，使病人不愿意發(fā)揮自我效能，治療依從性較低，出院后缺乏自我保健意識(shí)，不糾正不良生活習(xí)慣，如飲食不注意，作息不規(guī)律，出現(xiàn)擅自停藥，減量用藥，不定期復(fù)查等，造成病情反復(fù)，遷延不愈，形成惡性循環(huán)［1－4］。本研究通過(guò)乙型肝炎個(gè)體化綜合性護(hù)理干預(yù)，觀察該護(hù)理模式對(duì)慢性乙型肝炎病人治療依從性和自護(hù)能力的影響，為提高護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月在我院肝病科住院治療的80例慢性乙型肝炎病人為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)在2010年制訂的《乙型肝炎防治指南》慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，無(wú)認(rèn)知障礙，均排除合并HCV、酒精性肝硬化及自身免疫性疾病引起的肝炎等，均同意配合臨床調(diào)查，并簽訂知情同意書(shū)。其中男45例，女35例；年齡19歲～76歲（46.9歲±10.9歲）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：男22例，女18例；年齡44.6歲±8.6歲；高中及以上18例，高中以下22例；治療前肝功能分級(jí)（Child－Pugh分級(jí)）A級(jí)9例，B級(jí)25例，C級(jí)6例。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡45.9歲±9.0歲；高中及以上20例，高中以下20例；Child－Pugh分級(jí)A級(jí)10例，B級(jí)23例，C級(jí)7例。兩組病人性別、年齡、文化程度、Child－Pugh分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 住院期間對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法及基本健康教育，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行乙型肝炎病人個(gè)體化綜合性護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、增強(qiáng)自我效能和自護(hù)技巧3個(gè)方面。每天1次，每次15min～30min，根據(jù)病人不同病情實(shí)施個(gè)體化健康教育，由責(zé)任護(hù)士在床邊或“示教室”進(jìn)行一對(duì)一講解，包括以下內(nèi)容：①慢性乙型肝炎概念、癥狀、傳播途徑、隔離常識(shí)、并發(fā)癥等基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，并建議家屬參加，以便取得家屬的支持與理解。②根據(jù)病人的病情、體重等事情情況制訂合理的飲食和有效作息時(shí)間方案。③責(zé)任護(hù)士掌握病人目前使用藥物的劑量，講解相關(guān)不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)。每天查房時(shí)與病人、家屬交流遵醫(yī)囑服用藥物、飲食、休息情況，對(duì)不遵從治療或護(hù)理的行為給予勸說(shuō)，對(duì)做得好的方面及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定。調(diào)呼遵從治療或護(hù)理的意義，對(duì)藥物治療依從性差的病人，通過(guò)交流分析具體原因，是否存在因不良反應(yīng)無(wú)法耐受或個(gè)人、經(jīng)濟(jì)等方面原因，調(diào)整合適的治療方案。④住院期間評(píng)估病人的負(fù)性心理情緒，制訂個(gè)體化心理護(hù)理干涉方案。⑤對(duì)所有病人均進(jìn)行關(guān)于治療依從性的教育，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期抗病毒治療的重要性、使用方法及用藥劑量，降低病人隨意停藥的風(fēng)險(xiǎn)。住院期間制訂服藥、飲食、休息日程表格，此表格延續(xù)至出院后6個(gè)月，期間每周電話隨訪1次，可根據(jù)此表格分析病人的治療依從性。

1.3 評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組病人住院期間－隨訪期間病情變化，抑郁發(fā)生率，出院后自我效能、治療依從性評(píng)分。①病情變化包括HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和Child－Pugh分級(jí)改善情況，將提高Child－Pugh分級(jí)提高1級(jí)視為改善。②病人入院后及末次隨訪時(shí)采用佰恩斯抑郁癥量表［6］。評(píng)估病人負(fù)性心理情緒，共15個(gè)問(wèn)題，按分值分為5個(gè)級(jí)別。正常為0分～4分；偶發(fā)抑郁為5分～10分；輕度抑郁為11分～20分；中度抑郁為21分～30分；重度抑郁為31分～45分。③自我效能評(píng)估參考有關(guān)文獻(xiàn)［7］，經(jīng)肝病專家指導(dǎo)設(shè)計(jì)自我效能量表，共計(jì)10個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)子項(xiàng)目采用4分法，不同意計(jì)1分，說(shuō)不清計(jì)2分，基本同意計(jì)3分，同意計(jì)4分，總分為40分，得分越高表明自我效能越好。測(cè)試后為便于比較，對(duì)實(shí)際得分按10分值標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換。該問(wèn)卷評(píng)估前由5名肝病醫(yī)、護(hù)專家進(jìn)行評(píng)測(cè)，內(nèi)容效度（CVI）為0.8 6，信度為0.8 9，測(cè)得總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81～0.87。④治療依從性包括從藥物治療、飲食、運(yùn)動(dòng)方式和定期復(fù)查等3個(gè)方面，4級(jí)計(jì)分，無(wú)法做到為1分，偶爾遵從為2分，基本遵從為3分，完全遵從為4分，總分為12分，得分越高依從性越好，問(wèn)卷效度CVI為0.72，Cronbach’sα系數(shù)為0.75。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，配對(duì)樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院－隨訪期間的治療轉(zhuǎn)歸及心理情緒變化（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組病人治療－隨訪期間HBV DNA轉(zhuǎn)陰、肝功能分級(jí)改善及再入院情況比較 例（%）

表2 兩組病人治療－隨訪期間抑郁發(fā)生情況比較 例

2.2 兩組病人住院－隨訪期間自我效能及治療依從性評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人住院－隨訪期間自我效能及治療依從性評(píng)分比較

3 討論

自我效能最早由美國(guó)心理學(xué)家Bundura提出，是指人們應(yīng)付某種困難情景能力或成功實(shí)施、完成某行為目標(biāo)的信念［8］。自我效能屬于心理學(xué)范疇，慢性病病人的自我效能會(huì)受心理情緒的影響，抑郁、焦慮等會(huì)降低自我效能，從而對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后產(chǎn)生不利影響。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組病人治療前均存在不同程度的抑郁情況，這可能與疾病發(fā)作，肝功能惡化，黃疸加重等急性期臨床癥狀有關(guān)。由于常規(guī)護(hù)理并不會(huì)針對(duì)病人的這種心理情緒進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組隨訪期間雖然抑郁情況有一定的改善，但這種改善可能與該組病人相關(guān)臨床癥狀改善有關(guān)，隨著癥狀再次加重可能會(huì)重新出現(xiàn)抑郁癥狀。本研究認(rèn)為有效的心理疏導(dǎo)是現(xiàn)代護(hù)理的重要組成部分，通過(guò)評(píng)估觀察組病人的負(fù)性心理，制訂個(gè)體化的心理干涉方案，包括激勵(lì)、疏導(dǎo)、社會(huì)支持等方面等，幫助病人樹(shù)立信心，感到關(guān)懷和溫暖；通過(guò)心理疏導(dǎo)等措施，責(zé)任護(hù)士與病人之間可建立親切信賴的關(guān)系。因此，該組病人抑郁癥改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。心理因素可影響病人的行動(dòng)，有效消除負(fù)性心理情緒，有利于激發(fā)自我效能，調(diào)動(dòng)自身潛能，在治療、護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮主觀能動(dòng)作用［9］。自我效能水平提高有利于增加病人對(duì)藥物治療、護(hù)理的治療依從性，改善飲食、休息等生活方式。觀察組病人在住院—隨訪期間均能接受無(wú)刺激性、清淡、高維生素、易消化的飲食，避免粗糙、堅(jiān)硬、高脂肪食物，絕對(duì)禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物，且能堅(jiān)持按時(shí)用餐，平衡膳食，作息規(guī)律。并能接受藥物督導(dǎo)，主動(dòng)、按時(shí)、按量、規(guī)律的接受藥物治療，堅(jiān)持隨訪、定期復(fù)查。比較兩組病人出院6個(gè)月內(nèi)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能分級(jí)、再入院率等病情變化，結(jié)果提示觀察組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、Child－Pugh分級(jí)改善均高于對(duì)照組，而再入院率低于對(duì)照組，說(shuō)明以自我效能為中心的護(hù)理干預(yù)，能降低慢性乙型肝炎病人的負(fù)性情緒，改善病人治療依從性，提高病人自我護(hù)理能力從而降低疾病的復(fù)發(fā)率。

［1］田玉梅.96例乙型肝炎病人心理分析及個(gè)體化心理護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（1B）：136－137.

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［4］孫曉敏，黃曉萍，袁翠萍，等.健康信念和應(yīng)對(duì)方式對(duì)2型糖尿病病人自我管理行為的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（1A）：8－11.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（2）：162－170.

［6］陳梅.個(gè)性化健康教育對(duì)慢性乙型肝炎病人抑郁癥程度及自我管理能力的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（16）：2534－2535.

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［8］孫自紅，孫建萍，楊支蘭，等.綜合干預(yù)對(duì)老年女性尿失禁病人自我效能的影響［J］.中華護(hù)理教育，2011，8（5）：219－221.

［9］陳梅.個(gè)性化健康教育對(duì)慢性乙型肝炎病人抑郁癥程度及自我管理能力的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（6）：2534－2535.