吳 茜，曾 莉，朱曉萍，孫 曉，施 雁

靜脈輸液治療是醫(yī)院門急診醫(yī)療服務(wù)的一個重要組成部分。尤其是三級綜合性醫(yī)院門急診輸液室病人多、輸液量大、用藥種類多、病種雜。研究證實，醫(yī)療門急診輸液室存在著設(shè)施不全、管理缺乏、流程不科學(xué)、護(hù)理人員水平參差不齊的現(xiàn)象［1－3］。有研究表明，門急診輸液室發(fā)生護(hù)患矛盾、影響病人滿意度的主要原因有治療環(huán)境（38.8%）、治療等候時間（57.5%）、服務(wù)態(tài)度（35.0%）、操作技術(shù)（27.5%）［4］。2006年我國衛(wèi)生和計劃生育委員會成立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備及服務(wù)設(shè)施配置及人員配置、醫(yī)用設(shè)備的安全衛(wèi)生和安全使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識、醫(yī)療廢物管理等標(biāo)準(zhǔn)的制定工作［5］。2008年上海市成立“醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會”，旨在研制醫(yī)療服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，重點建立健全各項醫(yī)療服務(wù)要素設(shè)置、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加快醫(yī)療技術(shù)操作各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化研究。臨床護(hù)理人員既是標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范的對象之一，又是標(biāo)準(zhǔn)的最終執(zhí)行者，因此要保證標(biāo)準(zhǔn)的切實可行，護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容的看法至關(guān)重要。本研究旨在調(diào)查門急診輸液室護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容需求的調(diào)查，為制定科學(xué)、可行、適用的門急診靜脈輸液護(hù)理服務(wù)規(guī)范提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用便利抽樣原則，于2012年12月—2013年2月選取上海市4家三級綜合性醫(yī)院的門急診輸液室護(hù)士90人進(jìn)行問卷調(diào)查。其中三級甲等醫(yī)院3家，3家醫(yī)院輸液室均為門急診綜合輸液室；三級乙等醫(yī)院1家，分門診和急診輸液室。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)場調(diào)研 自行設(shè)計上海市三級綜合性醫(yī)院門急診輸液室現(xiàn)場調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容：①硬件設(shè)備和區(qū)域設(shè)置等實際配置情況，由研究人員現(xiàn)場調(diào)研后親自填寫；②護(hù)理人員總數(shù)量、護(hù)理人員結(jié)構(gòu)和其他配置人員，由輸液室護(hù)士長填寫。

1.2.2 問卷調(diào)查 在文獻(xiàn)回顧以及專家訪談的基礎(chǔ)上，自制上海市三級綜合性醫(yī)院門急診靜脈輸液護(hù)理服務(wù)人員調(diào)查問卷，問卷主要內(nèi)容分為兩部分：①輸液室護(hù)士的基本情況，如性別、年齡、工齡、職稱、職務(wù)和學(xué)歷；②輸液室護(hù)士對服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知與需求。在征得所選醫(yī)院護(hù)理部的同意后，由調(diào)研組成員將調(diào)查問卷送至被調(diào)查醫(yī)院的門急診輸液室，在說明調(diào)查目的、調(diào)查方法和調(diào)查意義以及其重要性后，由其護(hù)士長負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放與回收，并由護(hù)士長寄回。本研究共發(fā)放問卷100份，回收95份，回收率為95.0%，有效問卷90份，有效率為94.7%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Microsoft Office Excel 2010表格錄入，所用的統(tǒng)計學(xué)方法為描述性統(tǒng)計分析：頻數(shù)、構(gòu)成比、百分比、率。

2 結(jié)果

2.1 4家門急診輸液室基本配置情況（見表1）

表1 輸液室基本配置情況（n＝90）

2.2 4家醫(yī)院輸液室護(hù)士的基本情況（見表2）

表2 輸液室護(hù)士的一般情況（n＝90）

2.3 輸液室護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容的需求情況（見表3）

表3 輸液室護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容的需求情況（n＝90）人（%）

3 討論

3.1 輸液室護(hù)士對衛(wèi)生環(huán)境與硬件配置的標(biāo)準(zhǔn)化需求 本研究調(diào)查的90名輸液室護(hù)士中，認(rèn)為需予以規(guī)范的硬件配置內(nèi)容主要有輸液椅／床的數(shù)量（75.6%）、消毒隔離設(shè)施（75.6%）、衛(wèi)生設(shè)施（65.6%）、搶救藥物和器械（60.0%）和通風(fēng)設(shè)施（55.6%），其認(rèn)同率均超過50%。調(diào)查對象所在醫(yī)院的門急診輸液室輸液椅數(shù)量平均為169.5張，輸液病人與輸液椅的比例為1∶0.204。這可能與輸液椅數(shù)量配置不能滿足病人需求，導(dǎo)致高峰期間部分病人因沒有空余的輸液椅而造成等候時間延長有關(guān)。4所醫(yī)院輸液室日均人數(shù)達(dá)到675人，輸液室病人多、輸液量大、用藥種類多、病種雜，如果衛(wèi)生消毒狀況和通風(fēng)不佳，容易造成感染。有調(diào)查顯示，上海市綜合醫(yī)院輸液室環(huán)境的主要問題是噪聲、二氧化碳，其次還有甲醛和可吸入顆粒物［6］。在配藥過程中，注射器污染的細(xì)菌種類與治療室空氣、物體表面及護(hù)理人員所帶病菌相一致［7］。因此，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為消毒隔離設(shè)施和衛(wèi)生設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化很重要。本研究顯示，護(hù)士對輸液服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的硬件配置的內(nèi)容需求上具有較強的實用性和現(xiàn)實性，在硬件配置上，僅便民服務(wù)設(shè)施與消防設(shè)施兩項較低，說明護(hù)士對輸液護(hù)理服務(wù)的關(guān)注點主要還是集中在專業(yè)護(hù)理方面，對人性化服務(wù)意識和消防意識較為薄弱，另一方面，消防設(shè)施作為一項公共安全器材，容易被護(hù)理人員忽視。環(huán)境設(shè)施上，護(hù)士對輸液室的建筑面積的標(biāo)準(zhǔn)態(tài)度認(rèn)同率較低，三級綜合醫(yī)院在其規(guī)劃和設(shè)計中就應(yīng)綜合考慮其日接門診量和自身接待的能力，建筑面積從護(hù)理角度較難量化，在實際的應(yīng)用中并不具有易操作性和可行性。

3.2 輸液室護(hù)士對人力配置及準(zhǔn)入資質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)化需求 護(hù)理人力資源合理配制的標(biāo)準(zhǔn)包括人員的數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的合理配制。本研究中，對人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容中，護(hù)士認(rèn)為“非常需要”為護(hù)理人員數(shù)量（98.9%）、彈性排班制度（48.9%）、護(hù)士結(jié)構(gòu)（41.1%）。

3.2.1 人員數(shù)量需求 衛(wèi)生部在《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)》中要求合理配備護(hù)士：依據(jù)護(hù)理工作量和病人病情配置護(hù)士，病房實際床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)≥1∶0.4。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)量不超過8個。同時對部分重點和特殊科室的護(hù)理人力也做了具體要求，如ICU、產(chǎn)房等。目前還沒有對輸液室護(hù)士的人力配備有具體的量化要求。王小蘭等［8］對2007年對上海9所綜合醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸液室存在人力資源配置不足，中心輸液室護(hù)理人員平均配置實際為15.80人，而本研究中，門急診輸液室護(hù)患比例僅為0.04，遠(yuǎn)達(dá)不到護(hù)患比0.08的理論標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 彈性排班需求 門診輸液人群具有季節(jié)性和時差性，人員的不穩(wěn)定性也是護(hù)理安全的隱患。因為輸液量與季節(jié)、月份甚至一天當(dāng)中不同時間段輸液量相差懸殊［9］，如按平均輸液量配置人員，會造成忙閑不均，閑時人員浪費。輸液室的救治病人流動性大、季節(jié)性強，醫(yī)院的輸液室輸液高峰季節(jié)和高峰時間段也具有差異性，具有不可預(yù)測性，因此為了實現(xiàn)人力的合理、有效性應(yīng)用，還應(yīng)建立科學(xué)的動態(tài)的排班機(jī)制，根據(jù)實際輸液人數(shù)制定“動態(tài)監(jiān)測、及時調(diào)整”的應(yīng)急機(jī)制。

3.2.3 人員結(jié)構(gòu)需求 護(hù)理人力資源的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要包括學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)和性別結(jié)構(gòu)［10］。所調(diào)查的護(hù)理人員當(dāng)中，53.3%的護(hù)士工作不滿5年，57.8%的護(hù)士職稱為護(hù)士，學(xué)歷主要集中在?？茖哟危?0.0%），護(hù)士隊伍的普遍學(xué)歷低、年輕化、資質(zhì)淺；有20.0%的護(hù)士在上崗前沒有接受過崗前培訓(xùn)，職稱結(jié)構(gòu)主要呈“金字塔形”，即護(hù)士人數(shù)由多到少依次是護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師。輸液室護(hù)理工作雖然專科技術(shù)要求不高，然而，靜脈輸液治療具有一定的風(fēng)險性，病人一旦發(fā)生輸液反應(yīng)、病情惡化需要有臨床經(jīng)驗豐富或年資較高的護(hù)士處理或指導(dǎo)。高年資護(hù)士工作經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)技術(shù)趨于成熟，形成了良好的責(zé)任心、穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度和應(yīng)變能力，輸液室如果出現(xiàn)護(hù)患糾紛或護(hù)患矛盾，有一定資歷和管理能力的護(hù)士知道如何應(yīng)對。根據(jù)美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家資料顯示，醫(yī)院護(hù)理人才結(jié)構(gòu)比例高級∶中級∶初級之比為1∶2∶4較為合理［11］，人員梯度結(jié)構(gòu)合理能夠較好地發(fā)揮高級護(hù)理人才的業(yè)務(wù)指導(dǎo)水平以及中級護(hù)理人才的?？谱o(hù)理能力。由此可見，輸液室需要設(shè)置合理的護(hù)理梯隊結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)高級、中級、初級護(hù)理人員的合理搭配。

3.2.4 輸液室護(hù)士對人性化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化需求 隨著人們對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高及醫(yī)療市場由技術(shù)競爭向服務(wù)競爭，乃至向更高層次的文化競爭轉(zhuǎn)變。人性化服務(wù)就是體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。有調(diào)查顯示95%的病人希望能得到主動、熱情、人性化的服務(wù)［12］。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士認(rèn)為護(hù)理服務(wù)過程中最需要進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)容為“保護(hù)病人隱私”和“提供告知服務(wù)”，這也體現(xiàn)了護(hù)理人員在實施護(hù)理實踐過程中對護(hù)理倫理的重視。知情同意原則是臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，醫(yī)療護(hù)理過程是一個專業(yè)性很強的特殊技術(shù)活動，存在醫(yī)療和病人雙方對信息了解的極大不平衡性。病人自我意識的提高，對疾病和治療的相關(guān)信息需求也越發(fā)迫切，護(hù)理人員對病人信息溝通缺乏或方式不對，一旦出現(xiàn)輸液并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)時，病人從認(rèn)識上和情感上不能接受，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛和護(hù)患矛盾［3］。

3.3 思考與建議

3.3.1 建立門急診靜脈輸液護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理服務(wù)是指具有一定護(hù)理知識、技能和經(jīng)驗的護(hù)理工作者，使用護(hù)理器材和護(hù)理技術(shù)，所進(jìn)行的滿足他人生理或心理需要、提高社會適應(yīng)能力、維護(hù)和增強健康水平的一種社會活動。Alexander等［13］在《輸液護(hù)理：以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法》中認(rèn)為：標(biāo)準(zhǔn)按照管轄范圍或?qū)ο髞碚f分3個維度，對于管理者為結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，對于執(zhí)行者或護(hù)理的直接提供者就是過程標(biāo)準(zhǔn)，對于病人來說就是結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)；在醫(yī)療服務(wù)中，這3種標(biāo)準(zhǔn)分別為管理標(biāo)準(zhǔn)、實踐操作標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；對于服務(wù)的消費者來說，他們更注重服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)；照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)是病人所期待的專業(yè)照顧經(jīng)歷和結(jié)果。美國《靜脈護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》不僅是一個技術(shù)指南，還就靜脈治療的時間場所、靜脈治療護(hù)士的能力要求、制度管理等內(nèi)容作出規(guī)定；而我國出版的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》僅僅是技術(shù)規(guī)范，對于集中輸液的環(huán)境設(shè)置、硬件設(shè)施以及提供服務(wù)的人員資質(zhì)、能力、角色等，缺少一套系統(tǒng)、全面、針對性強的門急診靜脈輸液護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.2 兼顧護(hù)理人員對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容需求 護(hù)理服務(wù)的提供者是臨床護(hù)士，減少服務(wù)傳遞差距就是要提高護(hù)士的執(zhí)行力，而合理的人力資源配置是保證標(biāo)準(zhǔn)有效執(zhí)行的基礎(chǔ)。服務(wù)質(zhì)量提升過程為評估—分析—探索—評價—改進(jìn)，其最終效果歸結(jié)于護(hù)士的執(zhí)行力［14］。造成護(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低的一項重要因素即為服務(wù)傳遞的差距，主要是指護(hù)士沒有按照標(biāo)準(zhǔn)來傳遞服務(wù)。主要原因：①護(hù)士個人素質(zhì)的參差不齊，在執(zhí)行過程中不到位；②護(hù)士對護(hù)理工作缺乏正確認(rèn)知；③制定的標(biāo)準(zhǔn)太復(fù)雜、苛刻，沒有結(jié)合醫(yī)院的實際情況和護(hù)士的意愿，醫(yī)院現(xiàn)有的情況達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的要求，護(hù)士難以執(zhí)行；④護(hù)理人員人力資源短缺，角色模糊和角色沖突。因此，護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的制訂應(yīng)完全考慮目前護(hù)理的現(xiàn)狀、護(hù)士的能力與態(tài)度。

3.3.3 完善輸液護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入、培訓(xùn)與考核 雖然1999年中華護(hù)理學(xué)會在全國率先成立了靜脈治療護(hù)理委員會。2004年以來，少數(shù)大規(guī)模的醫(yī)院成立了靜脈治療小組、設(shè)立輸液門診。但是，還缺乏完善、科學(xué)的輸液護(hù)士培訓(xùn)、考核、資格認(rèn)定體系。比如沒有輸液專職護(hù)士資格認(rèn)證體系，所有執(zhí)業(yè)護(hù)士都可以直接為病人實施靜脈治療。美國在20年的研究報告中顯示，感染的危險性隨著無菌操作的標(biāo)準(zhǔn)化而下降［15－17］，接受過專業(yè)培訓(xùn)的靜脈治療小組人員對降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥有顯著作用［18－20］，由操作不熟練的人員進(jìn)行操作和護(hù)理會造成導(dǎo)管發(fā)生細(xì)菌種植和相關(guān)血流感染的危險性增加［17，21］，護(hù)理人員輸液治療和導(dǎo)管維護(hù)方面的教育培訓(xùn)不到位，同樣會增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險性［22］。

4 小結(jié)

為了規(guī)范服務(wù)行業(yè)的市場秩序，從20世紀(jì)90年代開始，許多國家紛紛提出服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化行動計劃，促進(jìn)了服務(wù)業(yè)的發(fā)展和完善。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）從1996年就提出了服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的建議，引起了ISO各成員國的高度重視。近年來，歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會已成立了6個服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會，還召開了以服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化為主題的“21世紀(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化”研討會。然而我國服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)的制定，大大落后于有形產(chǎn)品的“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”研究，致使服務(wù)質(zhì)量問題層出不窮，難以與社會需求相匹配，嚴(yán)重阻礙了服務(wù)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展［23］。因此，充分了解臨床護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀以及護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容的需求是制定科學(xué)、切實、可行的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的重要前提。

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