心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)［1］是指目前循證為指導(dǎo)的治療（包括治療確立的危險(xiǎn)因素如不健康生活方式、血脂異常、高血壓、高血脂和肥胖，以及新的危險(xiǎn)因素）后，仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）以創(chuàng)傷小、治療效果較好、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為目前國內(nèi)外診治心血管疾病的主要措施，隨之預(yù)后情況也越來越受關(guān)注。然而，該治療手段也具有自身的局限性，僅使狹窄部位得到一定程度的恢復(fù)，不能對(duì)病因進(jìn)行根治，因此風(fēng)險(xiǎn)依舊存在，心血管事件發(fā)生率較高。本研究通過回顧性方法分析某三級(jí)甲等醫(yī)院2011年1月—12月462例PCI術(shù)后病人的病例資料，探討術(shù)后剩留的危險(xiǎn)因素，有效地降低術(shù)后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 某三級(jí)甲等醫(yī)院2011年1月—12月收治462例首次行PCI術(shù)的病人，術(shù)后隨訪2年，期間121例病人再次發(fā)生心血管事件，341例病人未發(fā)生心血管事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)［2］：病變部位明顯增大的血管管腔，殘余狹窄＜20%，心肌梗死溶栓檢驗(yàn)血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)，并且住院期間無主要的臨床并發(fā)癥；②病人自愿參加配合調(diào)查；③調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、慢性感染性疾病、腫瘤、非心源性死亡的病人。

1．2 資料收集方法 回顧性分析首次行PCI術(shù)的462例病人的病例資料，對(duì)所有病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查（如電話隨訪、門診檢查等），比較兩組病人的病例資料。觀察指標(biāo)包括年齡、肥胖或超重現(xiàn)象［體重指數(shù)（BMI）≥24．0kg／m2］、吸煙史、糖尿病、高血壓史、冠心病家族史、甲狀腺功能減低、血脂異常、失眠、打鼾、負(fù)性情緒（抑郁、焦慮、憤怒）、壓力過剩、牙周病、性格類型等。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS17．0軟件，單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量逐步進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 PCI術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析 例（%）

表2 PCI術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，心血管疾病的死亡率正逐年上升［3］。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備水平的不斷提高，PCI已成為診治心血管疾病的主要手段。此方法治標(biāo)不治本，致病的危險(xiǎn)因素不能徹底去除，術(shù)后存在心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)。張金麗等［4］認(rèn)為，12．32%的病人在術(shù)后1年發(fā)生心血管事件，27．47%的病人在術(shù)后2年發(fā)生心血管事件，因此，減少心血管事件的發(fā)生，不容輕視對(duì)其影響因素的早期預(yù)防。系統(tǒng)健康教育能提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，降低心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生［5］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、肥胖、糖尿病、高血壓史、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史、睡眠質(zhì)量、負(fù)性情緒、定期隨診等影響因素，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異；糖尿病、高血壓史、血脂異常、吸煙史、睡眠質(zhì)量是術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素。其中發(fā)生心血管事件的病人合并糖尿病率達(dá)49%，心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能為：高血糖可使心肌缺血缺氧及氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，產(chǎn)生兒茶酚胺越多，葡萄糖對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性越高，心肌損傷越嚴(yán)重，誘發(fā)心律失常的幾率越大［6］。此外，血糖代謝異常還可增加血液黏稠度，降低動(dòng)脈彈性，促進(jìn)血栓形成，增加血管再狹窄率。對(duì)合并糖尿病病人實(shí)施血運(yùn)重建術(shù)，相比非糖尿病病人預(yù)后差，再次血管重建率高［7］。流行病學(xué)角度研究顯示，主要心血管事件和血管重建的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)之一就是糖尿?。?］。本研究中心血管事件伴有高血壓率達(dá)56%，可能機(jī)制為：高血壓病人血管內(nèi)膜受血管內(nèi)壓力的長期作用下，加速血管壁纖維化和硬化，逐漸損害機(jī)體重要器官功能，增加術(shù)后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。長期合理地將血壓控制在理想水平，可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥［9］。引起心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)影響因素是血脂異常，發(fā)生率達(dá)63%，可能與血脂代謝紊亂誘發(fā)并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，引起動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致術(shù)后血管再狹窄或血管栓塞有關(guān)。眾多研究表明，血栓形成的預(yù)測指標(biāo)以高密度脂蛋白膽固醇水平降低及血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇和人脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp－PLA2）升高為主［10］。他汀類降脂藥物可使病人降低22%的血清三酰甘油水平，降低4．9%的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究發(fā)生心血管事件的病人吸煙率高達(dá)52%，煙霧中的有害成分（尼古丁、一氧化碳等）可誘發(fā)炎癥反應(yīng)、脂代謝異常，大量血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成，增加心血管事件的發(fā)生率［12］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未戒煙者的支架內(nèi)再狹窄率和再次心血管事件發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過戒煙者，繼續(xù)吸煙使術(shù)后剩留風(fēng)險(xiǎn)平均增加76%［13，14］。睡眠質(zhì)量也是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的影響因素之一，大多表現(xiàn)為失眠或維持睡眠困難，長期睡眠質(zhì)量下降可使病人易疲勞、易激惹、活動(dòng)耐力下降以及易煩躁、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，病人生活質(zhì)量和疾病康復(fù)受到嚴(yán)重影響，同時(shí)也易誘發(fā)高血壓病、糖尿病、冠心病等心血管疾病。劉玲等［15］認(rèn)為，睡眠缺乏可引起內(nèi)分泌紊亂，釋放大量的激素和細(xì)胞因子，增加心血管系統(tǒng)應(yīng)激的高反應(yīng)性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易誘發(fā)心血管事件。

綜上所述，PCI術(shù)后預(yù)后情況與病人的生活質(zhì)量和壽命時(shí)間息息相關(guān)，積極有效地預(yù)防術(shù)后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，而傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素預(yù)警方法由于病人及醫(yī)務(wù)人員個(gè)體因素、知識(shí)文化結(jié)構(gòu)、危險(xiǎn)識(shí)別能力等條件限制，單一的共性知識(shí)宣教缺乏針對(duì)性，病人需要得不到滿足，難以及時(shí)識(shí)別早期危險(xiǎn)因素。此外，對(duì)PCI術(shù)后的健康教育沒有統(tǒng)一教材，難以掌握深度和廣度，單純地以個(gè)人理解能力和個(gè)人掌握的有限知識(shí)作為危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有較大的隨意性，不能全面、客觀、有效地評(píng)價(jià)識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，通過借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立相關(guān)危險(xiǎn)因素“信息庫”，構(gòu)建早期預(yù)警體系，滿足了醫(yī)務(wù)人員、病人、健康人群的多層次需求。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)論專家組．甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識(shí)［J］．實(shí)用糖尿病雜志，2012，8（1）：13－16．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］．中國心血管病研究雜志，2009，37（1）：4－25．

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［4］ 張金麗，林平．PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生的時(shí)間分布及影響因素分析［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（11）：20－22．

［5］ 王海榮，鄭淑梅，楊秀蘭，等．系統(tǒng)健康教育對(duì)PCI術(shù)后病人的影響［J］．護(hù)理研究，2011，25（12B）：3247－3248．

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