蔣 蓉，溫賢秀，雷 花

隨著“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動”的進(jìn)一步開展，護(hù)理工作的內(nèi)涵也在不斷地變化。在滿足病人治愈疾病需求的同時還存在心理、康復(fù)、健康教育、出院后延伸護(hù)理服務(wù)等其他方面需要的滿足，由于不同科室病人的疾病特點和?？铺厣牟煌?，護(hù)理工作量也有明顯差異。臨床護(hù)理工作量大幅增加，護(hù)理人力資源配備相對不足，護(hù)士超負(fù)荷工作已成為影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入開展的重要因素［1］。雖然有護(hù)理研究者提出了一些人力資源配置方法，但由于各地區(qū)醫(yī)院結(jié)構(gòu)、性質(zhì)的不同，難以被廣泛采用，有必要對本單位護(hù)理人力資源的合理配置進(jìn)行探討［2］。本研究于2013年4月—6月，對我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房的護(hù)理時數(shù)進(jìn)行測算，以期尋找合理的定編方法，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的人力資源配置提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究采用目的抽樣，抽取我院泌尿外科一病區(qū)、神經(jīng)外科一病區(qū)、風(fēng)濕免疫科、婦科二病區(qū)4個具有代表性的且是我院第一批優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點病房作為觀察科室。4個優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房開放床位共計183張，護(hù)士人數(shù)70人，床護(hù)比1∶0．38。護(hù)士年齡29．73歲±3．21歲，護(hù)齡8．95年±1．72年；文化程度：中專9人，專科34人，本科25人，碩士研究生2人；職稱結(jié)構(gòu)：護(hù)士39人，護(hù)師19人，主管護(hù)師9人，副主任及以上3人。

1．2 研究方法

1．2．1 觀察員的選擇與培訓(xùn) 選擇護(hù)理本科實習(xí)生6名作為觀察員，由課題負(fù)責(zé)人統(tǒng)一集中培訓(xùn)3d。培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查表中所涉及直接護(hù)理項目與間接護(hù)理項目的標(biāo)準(zhǔn)，明確表格使用方法、測量目的意義、測量過程中的注意事項及影響測量的因素。觀察員培訓(xùn)合格后方可上崗。

1．2．2 測量方法 觀察員每人配備統(tǒng)一規(guī)格的體育專用計時秒表，對病區(qū)各班次的各項護(hù)理工作項目進(jìn)行為期2周的現(xiàn)場跟蹤測量，直接護(hù)理項目與間接護(hù)理項目的單位時間精確到秒。為保證測量的連續(xù)性，夜班的護(hù)理工作量由夜班護(hù)士采用自我記錄法協(xié)助測量。

1．2．3 護(hù)理項目的測定 以《優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房護(hù)理工作量調(diào)查表》作為測定內(nèi)容。在查閱大量文獻(xiàn)和參考《住院病人基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》等內(nèi)容，以滿足病人需求為目標(biāo)，重點結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房實際制定出初表，然后邀請各病區(qū)護(hù)士長及工作15年以上的10名護(hù)理人員參與反復(fù)討論、修正，形成包含9大類68項直接護(hù)理項目及9大類44項間接護(hù)理項目的調(diào)查表。直接護(hù)理項目包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、治療和健康教育等（其中基礎(chǔ)護(hù)理13項、生活護(hù)理11項、飲食護(hù)理3項、排泄護(hù)理8項、生命體征監(jiān)測12項、氣道護(hù)理5項、治療10項、健康教育3項、標(biāo)本采集3項）。間接護(hù)理項目包括文書處理、物資管理、清潔消毒、藥品管理、交接班等（其中文書處理11項、交接班3項、治療準(zhǔn)備9項、物資管理5項、健康教育2項、消毒隔離7項、護(hù)理科研2項、教學(xué)3項、其他2項）。

1．2．4 護(hù)理工作量的計算 在4個病區(qū)采用分層抽樣的方法，選擇工齡為l年～5年、6年～10年及＞10年的護(hù)理人員各2人作為直接護(hù)理項目的操作人員，對其實施的各項操作進(jìn)行測量，每項操作至少測量20次，取平均值，并記錄各項目的操作頻次，統(tǒng)計當(dāng)日直接護(hù)理時間，將2周直接護(hù)理時間數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，計算出每日平均直接護(hù)理時間。對每個病區(qū)全體護(hù)理人員連續(xù)測定兩周的間接護(hù)理時間，然后取其平均值，如為1周或1個月進(jìn)行1次或2次的護(hù)理項目，則用測得的總時間除以7或者30取其均值，即統(tǒng)計出每日平均間接護(hù)理時間，若在實際測量過程中發(fā)現(xiàn)有未列入的直接或間接護(hù)理項目，將其歸入“其他”類。

1．2．5 計算公式 所需護(hù)士人數(shù)＝病房開放床位數(shù)×床位使用率×病人日均護(hù)理時數(shù)×休息系數(shù)×機(jī)動數(shù)／每名護(hù)士每日工作時數(shù)［3］；病人日均護(hù)理時數(shù)＝（每日直接護(hù)理總時間＋每日間接護(hù)理總時間）／床位數(shù)×床位使用率；直接護(hù)理總時間＝直接護(hù)理項目平均操作時間×操作頻次；間接護(hù)理總時間＝每日間接護(hù)理時間的總和；床位使用率＝占用床位數(shù)／開放床位數(shù)；每名護(hù)士每天工 作時間為8h（480min）；休息天數(shù)（d）＝周休天數(shù)（102）＋法定節(jié)假日（11）＋平均公休假（11）＝124d，休息系數(shù)＝365／（365－休息天數(shù)），即365／（365－124）＝1．5；設(shè)定機(jī)動值為20%，機(jī)動系數(shù)為1＋20%＝1．2［4］。

1．2．6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料使用SPSS 1 7．0進(jìn) 行 數(shù) 據(jù) 錄 入 和 統(tǒng) 計 學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房護(hù)理工時 日均護(hù)理總時數(shù)為5 964．8min±100．2 min，其 中 ，直 接 護(hù) 理 時 間 為4 1 5 8．5 min±24．6min，間接護(hù)理時間為2 003．9 min±72．6min；直接護(hù)理時間占護(hù)理總時數(shù)69．72%，間接護(hù)理時間占護(hù)理總時數(shù)30．28%。各病房護(hù)理工時情況見表1。

表1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房護(hù)理工時情況

2．2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房護(hù)士配置與床護(hù)比 對4個優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房進(jìn)行測算得出風(fēng)濕免疫科所需護(hù)士人數(shù)為22人，理想床護(hù)比為1∶0．56；泌尿外科所需護(hù)士人數(shù)為20人，理想床護(hù)比為1∶0．47；神經(jīng)外科所需護(hù)士人數(shù)為24人，理想床護(hù)比為1∶0．59；婦科所需護(hù)士人數(shù)為27人，理想床護(hù)比為1∶0．47。詳見表2。

表2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房護(hù)士配置與床護(hù)比情況

3 討論

隨著“以疾病為中心”醫(yī)療模式的推行及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”實施后護(hù)理工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床工作對護(hù)理要求及病人對健康的需求，使護(hù)理工作內(nèi)容發(fā)生了很大改變。本研究除測量護(hù)理人員實際給病人提供的護(hù)理服務(wù)的護(hù)理工作量，還注重?？萍膊√攸c和專科護(hù)理特色的護(hù)理工作量的測量，能較好反映臨床實際護(hù)理工作量。

3．1 增加護(hù)士直接護(hù)理時間，提高人力資源利用率 王小蘭等［5，6］研究報道，理想的直接護(hù)理時間至少在50%以上，非直接護(hù)理時數(shù)已由17%降至12%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵要求責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，關(guān)注病人身心健康，做好專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導(dǎo)等，能夠正確實施治療處置，密切觀察、評估病人病情，臨床護(hù)理服務(wù)充分突出?？铺厣\用專業(yè)技術(shù)知識，對病人開展個性化的健康教育，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，促進(jìn)病人功能恢復(fù)，解決護(hù)理疑難問題，提高?？谱o(hù)理水平，鼓勵對出院病人進(jìn)行隨訪，為病人提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)［7］。這需要護(hù)士花大量的直接護(hù)理時間才能滿足病人需要。由結(jié)果可見，4個病房的直接護(hù)理時間占護(hù)理總時數(shù)69．72%，間接護(hù)理時間占護(hù)理總時數(shù)30．28%，間接護(hù)理時間占用了部分直接護(hù)理時間，間接護(hù)理耗時主要用于辦理出入院手續(xù)、文書處理、交接班、記賬、取藥、擺藥、配液等。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況，合理調(diào)整辦理出入院流程、改變交接班模式、簡化護(hù)理文件書寫、實行中心配液和擺藥等，節(jié)約護(hù)士外出、文書處理、擺放液體及配液時間，從而避免護(hù)理人力資源緊缺與浪費并存的現(xiàn)象［8，9］。

3．2 護(hù)理人力資源不足，提高配置水平表2顯示，4個優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房實際床護(hù)比1∶0．38，按照《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》要求，普通病房實際床護(hù)比不低于1∶0．4［7］，測算結(jié)果4個優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房共需配置護(hù)士93人，缺編23人。國外研究證實：護(hù)理工作量大的護(hù)理組病人死亡率高于工作量中、小護(hù)理組，護(hù)理人員低水平配置單元病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性升高，護(hù)理人力資源的合理配置與護(hù)理質(zhì)量存在密切關(guān)系［10，11］。Burke［12］調(diào) 查 發(fā) 現(xiàn)，護(hù) 理 人員配置越少，工作量越大，工作中受到的挑戰(zhàn)越大，護(hù)理人員的滿意度就越低，離職的可能性越大。Demir等［13］認(rèn)為，護(hù)理人員不足、過多的服務(wù)對象等增加護(hù)理人員的職業(yè)倦怠，護(hù)理人員出現(xiàn)疲勞、焦慮、無視病人需要等身心衰竭現(xiàn)象，間接降低了護(hù)理質(zhì)量，甚至危及病人安全。因此，人力資源不足造成護(hù)士忙于完成治療性任務(wù)，難以滿足病人的不同護(hù)理需求，護(hù)士長期超負(fù)荷工作，造成護(hù)理人員身心健康損害和護(hù)理隊伍的不穩(wěn)定，這不僅直接影響到醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，而且間接增加醫(yī)療安全隱患。由此可見，合理配置護(hù)理人員數(shù)量是人力資源配置的基礎(chǔ)，在增加護(hù)理人員的同時，應(yīng)減少護(hù)理人員的轉(zhuǎn)崗和流失。

3．3 不同專業(yè)科室在護(hù)理時間分配方面存在差異，應(yīng)合理調(diào)配人力資源 由于醫(yī)療工作的特殊性決定了不同專業(yè)科室工作性質(zhì)和內(nèi)容存在差異，風(fēng)濕免疫科醫(yī)囑量大，活動障礙病人多，基礎(chǔ)護(hù)理量較大，康復(fù)指導(dǎo)任務(wù)重，在這些工作內(nèi)容上占用護(hù)理時間較多；泌尿外科用于術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后生命體征監(jiān)測以及健康教育的時間相對較多；神經(jīng)外科危重病人數(shù)量多，臥床病人約80%，基礎(chǔ)護(hù)理工作任務(wù)重，生命體征監(jiān)測、巡視觀察和功能鍛煉等工作耗時多；婦科急腹癥病人多，病情變化快，用于各種檢查和手術(shù)前后處置相對時間多。本研究所得的4個優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色病房的床護(hù)比具有一定參考性。在配置護(hù)理人力資源時，要充分考慮各專業(yè)的特殊性，根據(jù)科室實際護(hù)理工作量合理安排，做好人力資源的調(diào)配。同時，可建立機(jī)動護(hù)士庫，根據(jù)不同科室收治病人特點的不同及護(hù)理工作量變化，及時調(diào)整護(hù)理人力資源，以保證護(hù)理人員的合理調(diào)配與使用。

在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程新形勢下，如何根據(jù)各類病區(qū)的實際工作量，使用不同的配置標(biāo)準(zhǔn)，做到按需設(shè)崗，使護(hù)理人力資源配置更合理，是本研究的出發(fā)點，只有這樣，才能適應(yīng)“示范工程”要求的“以滿足病人需求”為導(dǎo)向，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。

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