吳艷林

【摘 要】 目的 探討直腸癌術后局部復發(fā)（LRRC）的再治療方法及療效。方法 收集2008年1月-2011年10月，我院收治的LRRC患者109例，其中，25例放棄治療者作為對照組，30例再次行手術治療者為手術組，28例手術聯(lián)合放療的患者為聯(lián)合組，26例單純接受放療的患者為放療組，比較各組的生存狀況。結果 手術組、聯(lián)合組、放療組和對照組的中位生存期依次為25、27、13、4個月，治療組的生存期顯著長于對照組（P<0.05），手術組和聯(lián)合組的生存期均顯著長于放療組（P<0.05）；手術組和聯(lián)合組的1年和3年生存率顯著高于放療組，5年生存率無明顯差異（P>0.05）；各治療組的近期及遠期生存率均顯著高于對照組（P<0.05）。結論 對LRRC患者實施手術或者以手術為主聯(lián)合放化療等，可延長生存期，值得推廣應用。

【關鍵詞】 直腸癌；局部復發(fā)；放療；手術

【中圖分類號】 R735.3+7 【文獻標識碼】 B

手術治療是目前臨床治療直腸癌的重要手段，直腸癌術后局部復發(fā)（LRRC）以及轉移是影響直腸癌患者生存率以及生存期的關鍵因素因素[1]。臨床所指的LRRC主要包括吻合口、盆腔淋巴結、周圍臟器浸潤以及術區(qū)局部復發(fā)，患者常存在持續(xù)性會陰骶尾放射性疼痛、會陰下垂感以及下肢腫脹等，嚴重影響患者的生存質量[2]。目前，臨床治療LRRC的發(fā)那個發(fā)主要有放療、化療以及手術等，但關于各種方法的意義尚不確定。本研究探討了LRRC的臨床治療方法以及效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月-2011年10月，我院收治的LRRC患者109例，其中，男61例，女48例，年齡24-78歲，平均為（56.3±3.3）歲。49例為Dixon術后復發(fā)，55例為Milcs術后會陰處復發(fā)，5例為人工肛門處復發(fā)。71例為腺癌Ⅱ-Ⅳ期，29例為粘液低分化腺癌，9例為印戒細胞癌。其中，25例放棄治療者為對照組，其余患者為治療組，治療組患者根據(jù)臨床情況及患者家屬意愿隨機分為手術組（30例），手術聯(lián)合放療組（28例，聯(lián)合組）以及放療組（26例），各組年齡、性別、復發(fā)部位以及原發(fā)病構成均無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 手術組30例患者單純實施手術治療，其中，14例行直腸肛管經腹切除會陰聯(lián)合Milcs術治療，12例性陰道后壁切除、部分切除骶骨或者部分切除前列腺，2例行經肛門局部切除術，1例行后半盆腔切除術，1例行全盆腔切除術。聯(lián)合組28例患者予以手術聯(lián)合放療，其中，11例行Milcs術，15例行會陰廣泛切除術，1例行經肛局部切除術，1例行后半盆腔切除術，均于術后2周接受放療，均以10mv的X線加速器進行盆腔前后野照射治療，照射劑量為40-60Gy。放療組26例患者單純行放療，放療方法同聯(lián)合組。對照組自動放棄治療，未接受醫(yī)院相關規(guī)范治療。

1.3 觀察指標 患者術后均接受隨訪1-3年的隨訪，統(tǒng)計各組1年和3年生存率以及生存期，并記錄各組第2次復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經X2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組生存率比較 治療組中各組的近期及遠期生存率均顯著高于對照組（P<0.05），手術組和聯(lián)合組的1年和3年生存率顯著高于放療組（P<0.05），而5年生存率3組之間無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 各組生存期時間比較 手術組的生存時間在0.5-116個月之間，中位生存期為25個月；聯(lián)合組的生存期在5-118個月之間，中位生存期為27個月；放療組的生存期在3-82個月之間，中位生存期為13個月；對照組的生存期為1-12個月，中位生存期為4個月。治療組的生存期顯著長于對照組（P<0.05），手術組和聯(lián)合組的生存期無明顯差異（P>0.05），但均顯著長于放療組（P<0.05）。

3 討論

臨床研究顯示，直腸癌術后復發(fā)率在4%-50%左右，約有 80%的患者因局部復發(fā)而死亡 [1]。術后局部復發(fā)以及轉移已成為臨床公認的影響直腸癌患者臨床預后以及死亡率的關鍵因素。直腸癌術后復發(fā)與腫瘤自身的病理類型、部位、大小、腫瘤細胞的分化程度、臨床分期、淋巴結轉移以及手術操作等均具有密切關系[2]。楊強[3]等人認為，為降低直腸癌術后復發(fā)率，在臨床手術治療中，應嚴格掌握手術適應證，并充分結合腫瘤的臨床分期、生物學特征等，合理確定手術范圍，確保首次手術治療的完整性以及徹底性。

關于復發(fā)性直腸癌的臨床治療，普遍認為在患者不存在遠處轉移并且全身狀況耐受時，可首選手術治療[4]。陳小平[5]等人研究發(fā)現(xiàn)，對于直腸癌術后再復發(fā)患者，實施治愈性手術切除，患者的中位生存期達26個月，5年生存率可達到30.0%，放療患者的5年生存率為7.7%。本研究中，對LRRC患者再次行手術治療，中位生存期達25個月，與相關研究報道接近，但5年生存率為16.7%，略低于相關研究報道，可能是由于原發(fā)病病理分期以及生物學特征差異等所致。

關于具體術式的選擇，應根據(jù)患者的復發(fā)部位、相鄰器官侵犯情況以及患者的全身情況等確定。結合本研究經驗認為，對于Dixon術后復發(fā)者，不宜再次實施局部治療，而應先進行側系膜清除，并改行Milcs術治療，本組共有25例行Milcs術治療，多獲得局部緩解。因直腸癌復發(fā)時，多存在廣泛盆腔內浸潤，且可累及周圍結構、器官等，實施手術切除難度較大，而行后盆腔以及全盆腔切除術可取得較好的效果[4]。手術治療可能因手術創(chuàng)傷造成正常組織血供受損，導致復發(fā)病灶內的缺氧細胞數(shù)量增多，進而降低腫瘤細胞對于放射線所具有的敏感性，故術后單純行放療往往難以提高生存率。本研究亦顯示，單純放療組的生存期以及近遠期生存率均顯著低于手術組。周彤[6]等人研究發(fā)現(xiàn)，對LRRC患者實施手術聯(lián)合近距離放療，患者的生存期可達到（27.7±8.9）個月，5年生存率可達34.4%。本組患者在手術治療的基礎上聯(lián)合常規(guī)放療，患者的中位生存期為27個月，5年生存率為28.6%，與上述報道接近。提示合理有效的手術方式聯(lián)合放療能夠可有效提高術患者的生存率，并延長生存期。

綜上所述，嚴格掌握首次手術的完整性以及徹底性是預防直腸癌術后復發(fā)的關鍵，對于復發(fā)病例，充分結合其全身情況、腫瘤病理分型分期以及生理學特征等，合理選擇手術方案，并配合放化療等綜合治療，能夠改善患者的生存狀態(tài)，值得進一步研究和應用。

參考文獻

[1] 張斌，鄧曉琴，鄒楊，等.序貫與同步放化療治療復發(fā)性直腸癌的臨床分析[J].中國癌癥雜志，2009，19（4）：318-320.

[2] 羅華友，田衍，孫亮，等.直腸癌Mile術后盆腔局部復發(fā)的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2010，18（9）：648.

[3] 楊強，王勁松，余正，等.直腸癌術后局部復發(fā)的預防和治療[J].重慶醫(yī)學，2009，38（5）：519-520.

[4] 蘭瓊玉，劉安文，劉建輝，等.三維適形放療同步化療治療直腸癌術后局部復發(fā)的臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（2）：178-179.

[5] 陳小平，李圓.直腸癌術后局部復發(fā)的治療[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（9）：40-42.

[6] 周彤，張廣軍.手術加放療對直腸癌術后局部復發(fā)病人生存的影響[J].浙江臨床醫(yī)學 ，2013，（7）：946-948.