吳立強

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因；麻醉；下腹部下肢手術(shù)；體會

文章編號：1004-7484（2014）-06-3153-02

隨著醫(yī)療保健和人民生活水平的不斷提高，60歲以上老年人在社會上占有的比例呈上升的趨勢，越來越多的老年患者進入手術(shù)室實施各類不同的手術(shù)，繼而給麻醉帶來了許多困難，增加了難度。如何使老年患者安全接受麻醉已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生的頭等大事，我們將羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下腹部下肢手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院近一年來手術(shù)的老年患者，ASAⅠ-Ⅲ級，男4例，女6例，年齡66-83歲。其中6例下肢骨折手術(shù)，2例右側(cè)腹外斜疝，2例急性化膿性闌尾炎。術(shù)前合并有高血壓6例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例，其中心電圖異常改變者5例；包括心肌供血不足，ST段改變，房早，室早，左束枝傳導阻滯，右束枝傳導阻滯。對合并癥術(shù)前予以適當治療，術(shù)前血生化檢查均在正常范圍。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥納0.1g，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、動脈血氧飽和度等生命體征，選擇L2-3或L3-4穿刺，先行硬膜外穿刺成功，后以針內(nèi)針法行腰麻，穿刺突破硬膜后，注入10%葡萄糖配制0.5%羅哌卡因重比重液2-2.5ml[1]，注藥速度30秒，將腰麻針退出，從硬膜外穿刺針置入硬膜外導管3cm，固定，調(diào)整平面，下腹部手術(shù)麻醉平面控制在T8以下，下肢手術(shù)平面控制在T10以下。所有患者麻醉平臥后吸氧4-5L/min。手術(shù)時間超過2h，硬膜外追加1.5%利多卡因3-8mL。若SEP<90mmHg或低于術(shù)前30%，靜脈給予麻黃堿10mg，根據(jù)心功能狀況適當加快補液速度。HR<50次/分，給予阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標 血壓、心率、血氧飽和度、麻醉滿意度、惡心嘔吐、術(shù)后頭痛、尿潴留。記錄麻醉后5、10、15、30min時血壓、心率和動脈血氧。術(shù)中患者感覺疼痛不適需增加靜脈鎮(zhèn)痛藥者為麻醉阻滯不全；術(shù)后需插尿管者為尿潴留。

2 結(jié) 果

大部分患者血壓、心率平穩(wěn)，有2例需給予麻黃堿予以糾正血壓；有1例心率低于50次/分，給予阿托品糾正；手術(shù)一般都在2h內(nèi)完成，硬膜外腔大多不需要注入局麻藥，術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術(shù)后2天隨訪無惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。CSEA阻滯效果完善，采用小劑量局麻藥對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾輕，術(shù)后并發(fā)癥少，比較適宜于老年人下腹部及下肢手術(shù)。

3 討 論

術(shù)前對患者全身情況進行評估，對各種合并癥進行有效的治療，調(diào)整各器官功能至最佳狀態(tài)，以提高麻醉手術(shù)的耐受力。老年患者術(shù)前常合并有心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等多種疾病，加之患者行走不便活動減少，體質(zhì)往往很差，對麻醉和手術(shù)的承受能力也差，因此，必須對合并癥進行全面有效治療，必要時請內(nèi)科等科室會診指導治療，力爭使老年患者以最佳的狀態(tài)應(yīng)對麻醉和手術(shù)，提高麻醉手術(shù)的安全性。

要使老年患者安全渡過麻醉期，麻醉醫(yī)師在麻醉方式和藥物的選擇上很有講究。目前常用的麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉，全麻的優(yōu)點在于術(shù)中可以充分供氧，但全麻插管和拔管對血流動力學影響很大，同時，全麻插管還會增加術(shù)后肺部的并發(fā)癥，導致術(shù)后肺部感染等。硬膜外麻醉的最大缺點在于對老年患者的血流動力學影響很大，同時麻醉藥物的用量往往很大，會造成麻醉藥物中毒，再者麻醉效果往往不確切，常常會更改麻醉方式，增加病人的經(jīng)濟負擔。麻醉方法的選擇，既要根據(jù)患者情況和手術(shù)要求，又要結(jié)合麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗，考慮當時當?shù)氐目陀^條件如藥物、器械供應(yīng)等因素來決定具體的麻醉方案，原則上應(yīng)盡量簡單以減少麻醉對患者的生理干擾，但又需要有效地抑制手術(shù)刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)，維護麻醉期間生理狀態(tài)，包括機體氧的供需平衡，液體平衡和血流動力學穩(wěn)定等[2]。至今許多學者仍認為，老年人選用意識喪失的全身麻醉不如選用能夠保持清醒狀態(tài)的麻醉方法為好[3]。我國是世界上椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用最廣泛、經(jīng)驗最豐富的國家，雖然老年人脊椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，使穿刺難度大大增加，但低位手術(shù)仍以椎管內(nèi)麻醉為首選，避免全身麻醉對老年患者心肺功能的影響。腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有起效快、效果確切、藥物用量小、麻醉時間能夠延長，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等特點，只要小量、分次用藥，仔細觀察病情，適時對癥處理，腰-硬聯(lián)合麻醉是可以用于老年人下腹部及下肢手術(shù)的。

老年人腦脊液（CSF）壓力低，局麻藥容易在蛛網(wǎng)膜下腔擴散，因此用藥量不宜過大，以免平面過廣引起嚴重的低血壓意外；高齡患者在麻醉中易發(fā)生血壓下降、心率減慢，要常規(guī)準備好阿托品、麻黃素以備急用[4]；王建生曾報道腰-硬聯(lián)合麻醉用于102歲高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換獲得成功的經(jīng)驗[5]，因此，腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年人下腹部及下肢手術(shù)是安全的。腰麻后麻醉平面雖然控制在T10以下，但多數(shù)患者血壓還是有不同程度下降，說明老年患者血管代償能力較差，麻醉初期適當擴容，出現(xiàn)血壓下降后快速輸入膠體液，一般可以糾正。術(shù)中氣道管理也很重要，老年人肺泡彈性因年齡增加而降低，肺順應(yīng)性降低，SpO2也降低，麻醉中應(yīng)常規(guī)低流量吸氧和SpO2的監(jiān)測，以防止心肌缺氧對心功能的抑制；術(shù)中最好不要使用大量輔助藥，保持患者清醒，以利觀察病情。手術(shù)完畢后要對患者全身情況進行二次評估，主要是保證患者有足夠的血容量，不至于在體位搬動時引起患者血流動力學急劇改變而帶來嚴重不良后果。

通過對老年病人下腹部下肢手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，是一種安全有效的麻醉方法。

參考文獻

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[5] 王建生.腰-硬聯(lián)合麻醉用于102歲高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換一例[J].臨床麻醉學雜志，2005，21（7）：476.