陳永紅　孫宏慧

【摘 要】目的：回顧分析腰椎滑脫癥患者經(jīng)手術(shù)治療后失敗的原因，并應(yīng)用PEEK椎間融合器進行翻修手術(shù)。方法：2009年10月～2012年10月，14例腰椎滑脫患者經(jīng)手術(shù)治療癥狀復(fù)發(fā)，再次接受翻修手術(shù)，全部采用后路全椎板減壓、椎弓根器械復(fù)位固定、PEEK椎間融合器椎體間融合。結(jié)果：全部病例獲得隨訪，臨床療效：優(yōu)7例、良6例、可1例。優(yōu)良率92.6%，椎體間植骨全部融合，無內(nèi)固定松動等發(fā)生。結(jié)論：腰椎滑脫癥初次手術(shù)失敗原因主要與手術(shù)方式選擇不當(dāng)、未行植骨融合或植骨未愈合，造成再次滑脫產(chǎn)生臨床癥狀，因此只要翻修手術(shù)方式得當(dāng)、術(shù)中仔細(xì)操作、合理應(yīng)用內(nèi)固定及植骨融合材料，仍能取得滿意療效。應(yīng)用PEEK椎間融合器植骨融合是一種較為實用的融合方式，在生物力學(xué)上保持腰椎生理前凸、提高腰椎生物力學(xué)功能，對恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性具有積極作用。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫癥；翻修手術(shù)；PEEK椎間融合器

【文章編號】1004-7484（2014）05-2720-02

隨著國內(nèi)外對腰椎滑脫認(rèn)識的深入及相關(guān)器械和技術(shù)的發(fā)展，在手術(shù)治療該病得到廣泛開展。雖然當(dāng)時解除了患者的臨床癥狀，但由于內(nèi)固定斷裂松動、植骨方式融合率較低等原因[1]，有部分患者復(fù)發(fā)。2009年10月～2012年10月間，我院收治14例因癥狀復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無效接受二次翻修手術(shù)患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 14例腰椎滑脫患者第一次手術(shù)全部行椎板切除減壓，椎弓根釘固定，其中8例內(nèi)固定已去除。12例為橫突間植骨。2例椎間隙植骨。外院11例，我院3例。男5例，女9例，年齡41～59歲，平均52歲。按滑脫性質(zhì)分類：峽部崩裂性滑脫10例，退行性滑脫4例；按滑脫節(jié)段分L4滑脫5例，L5滑脫9例；按Meyerding分類：Ⅰ°滑脫3例，Ⅱ°滑脫10例，Ⅲ°滑脫1例。影像學(xué)檢查：全部病例均經(jīng)X線、CT及MRI檢查。癥狀和體征：全部患者腰痛伴下肢放射痛，間歇性跛行，其中7例伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木，拇指背伸肌力減弱5例，跟腱反射消失12例，膝腱反射減弱2例。

1.2手術(shù)方法 二次手術(shù)仍然采用后正中入路，分離瘢痕組織，切除殘余的椎板、關(guān)節(jié)突，二次手術(shù)重點在于仔細(xì)分離粘連，徹底松解神經(jīng)根通道及椎間隙，松解時應(yīng)注意保護硬膜囊和神經(jīng)根，椎弓根內(nèi)固定，釘?shù)浪蓜诱哂盟楣翘畛洳⑦m當(dāng)增大螺釘直徑。植骨融合方式：采用刮除椎間盤及軟骨終板，保留皮質(zhì)骨，將減壓的碎骨填充于椎間隙及融合器中，并將融合器嵌入椎間隙完成植骨。

1.3術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后傷口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流，48-72小時拔除，3天后床上直腿抬高活動，5～10次為一運動組，每天3～4個運動組，雙下肢交替進行。一周后腰圍保護下床活動，起床時注意側(cè)臥位起身，避免腰部屈曲，拆線后床上俯臥位腰背肌鍛煉，3個月后去除腰圍繼續(xù)做腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間：12～60月，平均20月。椎體間植骨全部融合。臨床療效按JOA評定分為：優(yōu)6例，良7例，可1例。優(yōu)良率92.6%，無內(nèi)固定松動發(fā)生。并發(fā)癥主要有：2例由于術(shù)中粘連重松解神經(jīng)根時造成損傷，術(shù)后出現(xiàn)麻木加重，足趾背伸肌力減弱，1例隨訪3月后逐漸恢復(fù)，另1例無明顯恢復(fù)。

3 討論

滑脫復(fù)發(fā)往往是由于滑脫椎體與相鄰椎體沒有達到骨性融合，因此如何選擇植骨是在此類手術(shù)的關(guān)鍵所在[2]。常用的植骨方式有椎板間、小關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突間和椎體間植骨等。原位植骨融合時，由于未矯正滑脫椎前滑，前旋力量使主要植骨部位（后側(cè)及后外側(cè)）受到張應(yīng)力，易導(dǎo)致不融合、延遲融合或不堅強融合。大部分滑脫進展發(fā)生于術(shù)后6月內(nèi)，即患者由臥床轉(zhuǎn)為站立活動后，由于重力作用，不堅強融合區(qū)將被拉長，即使堅強融合亦易發(fā)生疲勞骨折，引起滑脫進展。文獻報道[3]原位融合滑脫進展率為11%～72%，平均33%，滑脫角平均進展15°～20°。但如采用內(nèi)固定，可減少1/3進展機會。腰椎滑脫行髂骨原位植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)的發(fā)生率約為25%，重度滑脫假關(guān)節(jié)發(fā)生率更高?；搹?fù)位后，脊柱正常力線得以恢復(fù)，使軸向負(fù)荷通過腰骶界面，減少腰骶部植骨塊張力，而后路內(nèi)固定可進一步消除剪力，促進融合。另外，復(fù)位后滑脫椎與下位椎關(guān)系恢復(fù)正常，椎體間接觸面積增加，行椎體間植骨可提高融合率。

滑脫復(fù)發(fā)的另一個常見原因是腰骶椎前凸角改善不明顯或丟失。脊柱滑脫的生物力學(xué)研究表明[4]，在脊柱任一運動節(jié)段均存在剪力，腰骶部因椎間隙傾斜，剪力尤為明顯。上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪力機制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂?？v向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于該區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。因此，從生物力學(xué)角度看腰椎滑脫，應(yīng)考慮到恢復(fù)骶骨正常傾斜角，因為腰椎滑脫畸形不是單平面的畸形，不僅存在水平面上的上位椎向前滑移，同時有矢狀面上的局限性后凸畸形。Seitsalo[5]等認(rèn)為嚴(yán)重腰骶后凸畸形對脊柱穩(wěn)定性的影響要超過平移滑脫本身，它會增加椎間盤及骶髂關(guān)節(jié)上的負(fù)荷，加速二者的退變。另外，由于站立時腰椎過度前凸，導(dǎo)致骨盆屈曲性代償，腘繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。有學(xué)者[6]在研究后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間融合手術(shù)治療腰椎滑脫的放射學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后融合節(jié)段前凸角明顯改善，且經(jīng)隨訪后無明顯丟失。術(shù)前、術(shù)后、隨訪時全腰椎前凸角與腰椎曲線指數(shù)（index of 1umbarspinal curvature，LCI）的差別無顯著性意義。認(rèn)為后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間融合治療腰椎滑脫癥可以有效改善并維持腰椎的正常生理曲線。還有人[7]評估了應(yīng)用先撐開椎間隙行椎體間融合固定的后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），對所有病例進行定期隨訪和影像學(xué)檢查，并對滑脫程度、滑脫角、椎間隙后高及臨床Oswestry功能障礙評分進行測量及評估，矯正程度無明顯丟失，螺旋CT掃描重建發(fā)現(xiàn)滿意的椎間融合大約在術(shù)后1年后獲得。得出結(jié)論椎間隙撐開不僅能使滑脫椎體復(fù)位，還利于恢復(fù)腰椎的生理曲度。

近年來隨著臨床及生物力學(xué)研究逐漸增多，椎間融合器應(yīng)用越來越廣泛[8]，尤其應(yīng)用在翻修手術(shù)中，原因是：它能恢復(fù)椎間隙高度，保持腰椎矢狀面生理前凸；恢復(fù)椎間孔大小，解除神經(jīng)根卡壓；防止椎間隙塌陷，提高腰椎椎體間融合率。椎間融合器的材料從不銹鋼、鈦、碳素纖維發(fā)展到PEEK（聚醚醚酮，Poly Ether Ether Keton，是一種人工合成的、高性能的、線形的芳香族、半水晶樣多聚體）等，椎間融合器形狀也從早期的螺紋式圓柱體形，發(fā)展出長方體、橢圓形和網(wǎng)狀等多種形態(tài)。金屬椎間融合器由于其彈性模量高，不可避免的會出現(xiàn)融合器塌陷等并發(fā)癥。動物及臨床研究結(jié)果表明，螺旋形椎間融合器由于融合器-骨界面面積較小而且在安裝過程中很難把握不破壞椎體終板，出現(xiàn)椎間融合器塌陷的幾率也很高，而PEEK融合器柱形設(shè)計則成功避免了上述不足，且后者控制過屈、過伸的能力強于前者。腰椎PEEK融合器具有以下特點：（1）透光性好，可透過X線，便于了解植骨融合的情況；其中的標(biāo)記物可用來了解融合器的位置，也可行CT及MRI檢查了解椎管減壓情況而不必?fù)?dān)心金屬尾影。這些都是金屬融合器不可比擬的。（2）彈性模量介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨之間，彈性較好，可產(chǎn)生微動，減少應(yīng)力遮擋，促進骨愈合，減少融合器的下沉，避免椎間隙變小。具有良好的抗腐蝕性及生物相容性，其高壓穩(wěn)定性和抗裂開性也高于碳素纖維。（3）上下兩端開口的柱形設(shè)計加大了植骨與上位及下位椎體的接觸面積，增加融合率。減少了植骨量，手術(shù)減壓中切除的椎板、關(guān)節(jié)突剪成骨粒即可基本滿足植骨需要。不需要取髂骨植骨，避免了供骨區(qū)并發(fā)癥，上下兩端的鋸齒樣結(jié)構(gòu)可將融合器保持在正常位置。PEEK融合器雖具有以上優(yōu)勢，但在手術(shù)操作上應(yīng)注意：（1）安放位置不當(dāng)或選擇的融合器過大、強行擴大椎間隙造成神經(jīng)根過度牽拉損傷，本組發(fā)生1例。（2）由于術(shù)中固定界面處理欠佳或融合器過小會發(fā)生融合器松動、退出。（3）由于骨質(zhì)疏松或融合間隙的相鄰椎體終板處理過度導(dǎo)致融合器沉入椎體內(nèi)，造成椎間隙及椎間孔高度減小。因此術(shù)中操作盡量保護好椎體終板。

參考文獻

[1] 張宏其，唐明星，王永福，黃術(shù)，郭超峰，王昱翔，劉少華，陳凌強。腰椎滑脫手術(shù)失敗的翻修手術(shù)18例臨床分析[J]中國醫(yī)師雜志 2009，（12）：1676-1677

[2] 周忠，陳學(xué)明，王萬明。腰椎滑脫癥的翻修手術(shù)治療與原因分析[J]臨床骨科雜志2011，14（4）：367-9

[3] Swan J， Hurwitz E， Malek F， etc Surgical treatment for unstable low-grade isthmic spondylisthesis in adults： a prospective controlled study of posterior instrumented fusion compared with combined anterior-posterior fusion[J]. The Spine Journal 2006，6：606

[4] Shirado O. Biomechanical evaluation of methods of posterior stabilization of the spine and posterior lumbar interbody arthrodesis for lumbosacral isthmic spondylisthesis[J]. J Bone Joint Surg（Am） 1991，73：518

[5] Seitsalo S. Severe spondylolisthesis in children and adolescents[J]. J Bone Joint Surg， 1990，72B：259

[6] 喻任，張玉發(fā)，杜亮等。后路椎體間融合治療腰椎滑脫癥對腰椎生理前凸的影響[J]。中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2005，20（6）：382-384

[7] 范順武，方向前，張宏軍等。椎間隙撐開在腰椎滑脫癥復(fù)位和融合中的應(yīng)用價值[J]。中華骨科雜志2006，26（2）：105-109

[8] 馮燦林，關(guān)信潮，劉燕新等。 腰椎滑脫癥翻修術(shù)的策略與體會[J]。海南醫(yī)學(xué)2013，24（8）：1198-1201