張雪梅　邢志勤

【摘 要】目的：醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段， 是全方位、多角度涵蓋各層次的評價體系，本文探討了醫(yī)院等級評審標準下的護理質(zhì)量管理。方法：根據(jù)等級評審條款制定出護理質(zhì)量管理方案，進一步規(guī)范護理管理模式確立目標和方向。效果評價：已在我院實施，效果良好，值得推廣。

【中圖分類號】R193.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）05-2740-02

為全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量，提高護理行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力護理管理即是用科學(xué)的護理理念，強化護理管理內(nèi)涵建設(shè)，是依法對護理服務(wù)、護理安全和護理質(zhì)量持續(xù)改進的系統(tǒng)管理[2]因此提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)是護理管理工作的主要目標和任務(wù)，為保證護理質(zhì)量水平，做到監(jiān)管有力，我院護理部建立護士崗位責任制，實行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務(wù)，實行護理目標管理責任制，其中對重點科室包括急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等，由經(jīng)驗豐富且具有高級職稱的護理人員分別負責，在重點部門負責制的基礎(chǔ)上，主動對照標準，完成自我檢查，發(fā)現(xiàn)差距、自我糾正、不斷完善的循環(huán)過程中，取得了良好效果?，F(xiàn)將我院在標準解讀、流程銜接、安全管理、人員培訓(xùn)等方面的認知探討如下：

1 根據(jù)評審標準及條款逐條逐句進行解讀：成立護理管理組織，定期專題研究護理管理工作實施目標，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的缺陷與潛在的問題。將醫(yī)院評審標準作為標志性文件下發(fā)，要求各科室選一名技術(shù)骨干作為評審內(nèi)審員，負責評審臺賬的管理，護理部對科室護理資料進行分類， 全院統(tǒng)一格式、統(tǒng)一記錄、統(tǒng)一印刷，將所有資料歸類裝冊、裝盒， 盒和資料夾側(cè)面打印對應(yīng)標題， 醫(yī)院院徽及序號， 每文件冊的第一頁打印詳細目錄，各種資料定點、定位存放，特別是自評或內(nèi)審期。由于重點科室專業(yè)性強，標準中條款分布廣、配套文件多，科室間可相互借鑒的內(nèi)容少，為護理管理帶來難度，因此，我們要求各層級護理管理者對照標準逐條解讀。對其中的內(nèi)容逐一進行梳理學(xué)習，對標準進行逐項討論，對理解不一致或模糊不清的條款做筆記標識，同時找出需解決的問題，向上級醫(yī)院及專家請教。此外科室間互相討論，達成內(nèi)外管理的協(xié)調(diào)性和有序性，重點科室醫(yī)護執(zhí)行同一評審標準，因此需要醫(yī)務(wù)科和每位工作人員對標準的理解達成統(tǒng)一，為此，科主任和護士長在對標準有一定認知的基礎(chǔ)上，與迎評辦、醫(yī)務(wù)科、院感辦等部門就各科室的評審標準進行管理層面的專題討論，定期召開協(xié)調(diào)會，對協(xié)作執(zhí)行、共同執(zhí)行的條款進行逐一分解，以保證對科室的指導(dǎo)準確。在較好地掌握標準后，科主任與科室評審小組成員對標準進行專項討論學(xué)習，并對需要持續(xù)改進和新增的內(nèi)容做好書面記錄，其結(jié)果經(jīng)護理部研究后，反饋至迎評辦，把評審標準轉(zhuǎn)化為工作制度與流程，護士長及科室內(nèi)審員管理文檔匯編，護理部根據(jù)工作實際，結(jié)合相關(guān)內(nèi)容規(guī)范文檔內(nèi)容，主要包括：（1）下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度匯編，應(yīng)急管理制度匯編，綜合管理制度匯編，綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，護士條例，臨床護理實踐指南（2011版），護理部文件與工作安排，安全管理手冊，?？茦I(yè)務(wù)管理手冊，教學(xué)手冊等等（2）護理工作記錄：質(zhì)量控制記錄本，危急值記錄本，急救藥品登記本，出院患者登記及回訪本等；（3）重點科室?？苾?nèi)容：如新生兒手冊內(nèi)增加新生兒沐浴安全管理制度，供應(yīng)室增加突發(fā)公共衛(wèi)生事件滅菌物品應(yīng)急預(yù)案等。護理部組織小組成員對護理制度和護理常規(guī)、操作規(guī)程及對開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)進行修訂、審核并定稿，最終由迎評辦匯編成冊，下發(fā)到各科室，供臨床護士參考學(xué)習。

2 組織培訓(xùn)，規(guī)范護理人員工作行為。在醫(yī)院評審現(xiàn)場調(diào)查過程中，評審專家把主要精力用于評估醫(yī)療服務(wù)的直接提供者或監(jiān)護者是如何提供醫(yī)療服務(wù)的。因此，在重視臺賬、完善資料的基礎(chǔ)上，科主任護士長進行分層、分線梳理，制定培訓(xùn)計劃并組織實施。培訓(xùn)內(nèi)容包括：1、學(xué)習與評審相關(guān)的管理理論2、落實科室規(guī)章制度、?？谱o理常規(guī)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等。科主任護士長每天跟蹤臨床工作進展和培訓(xùn)效果，以達到整體提高的目標要求。評審標準從多側(cè)面檢查醫(yī)院的各項管理工作，各章節(jié)的要求均與護理工作息息相關(guān)。護理部成員和科室護士長制定綜合內(nèi)審檢查標準，串聯(lián)各章節(jié)內(nèi)容，涵蓋與護理相關(guān)的所有內(nèi)容，對核心條款和自評條款進行重點細化，努力做到條款結(jié)合，最大可能地集中綜合管理組、醫(yī)療管理組、護理管理組等所能查到的問題，形成自上而下和自下而上改進相結(jié)合的工作思路，設(shè)計多形式、多層級的?？苹圆榱鞒?。在讀懂、理解標準的內(nèi)涵與評審要點的基礎(chǔ)上，護理部及科室分別設(shè)計自查計劃方案，兩級自查標準及目標要求一致，并制定詳細的自查流程。護理部完成第一輪自查后，迎評辦主任將問題反饋給科室并要求下次檢查重點是持續(xù)改進的效果，在完成科室自查后，迎評辦主任再次牽頭與醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、質(zhì)控辦等一起聯(lián)合檢查，從不同角度進行自查，有效避免了標準遺漏和理解的偏差。其他重點科室遵循同樣的方法，將工作制度與流程轉(zhuǎn)換為工作人員的自覺行為。

3 手術(shù)患者的護理質(zhì)量安全管理。在迎評過程中，各科室根據(jù)標準不斷細化、強化和進一步完善了服務(wù)流程鏈的銜接。主要完成：1、修訂手術(shù)患者、危重患者、新生兒轉(zhuǎn)科交接單，完善綠色通道七種病種的臨床路徑2、交接環(huán)節(jié)均由經(jīng)驗豐富的護士完成，增加了與患者及家屬溝通的內(nèi)容，落實患者身份識別、交接班、查對等核心制度，使工作銜接更緊密無疏漏，同時強化了合作意識，消除了科室間以及職能交叉或職責不清造成的推諉，為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)3、注重實施人性化的護理服務(wù)，培訓(xùn)每位護士的護理評估能力，執(zhí)行醫(yī)院護理評估制度和流程，除執(zhí)行跌倒、壓瘡、疼痛等常規(guī)評估外，新增了專業(yè)評估內(nèi)容，如手術(shù)室患者壓瘡風險評估、急癥創(chuàng)傷評估、危重癥分級評估等，針對評估結(jié)果，提出問題，密切觀察患者病情，給醫(yī)生提供有價值的醫(yī)療信息，有效提高了護理質(zhì)量，降低了醫(yī)療風險。

4 提高?？谱o理水平， 優(yōu)化護理隊伍素質(zhì)。在迎評過程中，護理部按照《臨床護理實踐指南》完善護理常規(guī)及操作規(guī)程；依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，依據(jù)各重點科室建設(shè)管理指南和消毒技術(shù)規(guī)范補充管理制度，根據(jù)護士能力分級合理調(diào)配護理人力資源，嚴格規(guī)范培訓(xùn)。實施危重患者護理，護理人員必須具備危重患者護理常規(guī)搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等專業(yè)技能，護理人員必須經(jīng)過理論和技術(shù)培訓(xùn)，方可進行危重患者的護理。如急診科、重癥監(jiān)護室的護理人員。

在醫(yī)院等級評審過程中，護理部根據(jù)評審標準和臨床實際需要修訂完善了護理質(zhì)量管理評價體系、各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和各級各類人員、崗位的職責。切實做到職責明確、制度健全，因此醫(yī)院等級評審標準為進一步規(guī)范護理管理模式確立了目標和方向，全面提升了護理質(zhì)量。

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