許世明

【摘 要】目的：比較低溫等離子與YAG激光治療頑固性鼻出血的臨床療效。方法：將100例頑固性鼻出血患者隨機(jī)分為A組（低溫等離子組）和B組（YAG激光組）各50例。A組予低溫等離子消融術(shù)治療，B組予YAG激光治療術(shù)治療。觀察2組臨床療效。結(jié)果：A組總有效率為92%高于B組的70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低溫等離子消融治療頑固性鼻出血，臨床效果好，安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】低溫等離消融術(shù)；YAG激光術(shù)；鼻出血

【中圖分類號(hào)】R765 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2728-02

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一。頑固性鼻出血是指至少2次前鼻孔或后鼻孔填塞未能成功止血的鼻出血[1]，多位于鼻腔后段。后段鼻出血以鼻中隔中后段及 Woodruffs靜脈叢出血為多見，其處理比較復(fù)雜。對鼻腔前端出血，因其視野好，相對容易，效果也佳。而對鼻腔后段的出血，由于部位隱蔽，部分病例伴有解剖結(jié)構(gòu)異常，難以發(fā)現(xiàn)出血部位，常采用鼻腔填塞，其具有一定盲目性，往往患者痛苦大，難以接受，并且取紗條時(shí)有再出血可能 。我科自2010年6月至2013年6月采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療和YAG激光治療此類患者，并對相關(guān)療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

100例患者中，男56例，女44例；年齡3 2～7 7歲，平均47歲；病程l天～半月。全部患 者人院時(shí)均曾行前鼻孔或前后鼻孔填塞術(shù)，但仍有間斷鼻出血。入院時(shí)前鼻鏡檢查未見明顯 出血點(diǎn)。全部患者治療前均行常規(guī)檢查。排除血液病及其客觀存在凝血機(jī)能障礙，高血壓者 給予降壓藥，休克者給予抗休克治療。按性別隨機(jī)分為兩組，分別納入低溫等離子治療組和YAG激光治療組，每組患者均為50人。

1.2 治療方法

1.2.1應(yīng)用德國 Wolf及Storz鼻內(nèi)窺鏡（0°、30°、或 45 ° ）、電視監(jiān)視系統(tǒng)，全部病例均在鼻腔表面麻醉下完成。表面麻醉患者采用半臥位或仰臥位，先吸凈鼻腔陳舊性血跡，以1%丁卡因棉片作鼻腔表面麻醉2 ～3次，每次5～10min，鼻腔狹窄及出血?jiǎng)×也±佑?.1%腎上腺素，然后取出棉片。如為出血間歇期，可根據(jù)棉片血染部位而判定出血部位，對可疑部位可用吸引管探觸方可發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)紅色血管斷端突起。如為活動(dòng)性出血，則沿出血方向邊吸引邊查找出血點(diǎn)。對中下鼻甲大，鼻中隔偏曲病例可酌情作中、下鼻甲的內(nèi)移或外移，中、下鼻甲部分切除，鼻中隔矯正、棘（嵴）突切除，以擴(kuò)大鼻腔通道和視野，便于確切止血。

1.2.2 YA G激光治療法

Y A G激光止血：明確出血點(diǎn)以后，接通耳鼻喉科YAG激光治療儀（ 四川航天制導(dǎo)公司生產(chǎn)HSM-ⅢYAG脈沖激光治療機(jī)） 波 長1.06?m輸出功率 l～7 檔可調(diào)，速率1～7檔可調(diào)，止血時(shí)一般選擇功率5檔，速率5檔，根據(jù)具體情況可適當(dāng)選擇。在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，用細(xì)長的Y A G激光光導(dǎo)纖維探頭，在出血血管周圍旁開lmm處環(huán)行燒灼，然后燒灼血管斷端，封閉血管，使局部粘膜凝固呈灰白色。創(chuàng)面處理：用抗生素溶液濕潤明膠海綿敷貼創(chuàng)面，口服抗生素，對相關(guān)病變進(jìn)行相應(yīng)的治療。

1.2.3低溫等離子治療法

西安高通科技有限公司生產(chǎn)銷售的耳鼻喉科等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)，利用其中的雙極同軸止血刀頭，輸出功率3檔，時(shí)間3秒。刀頭前端蘸少量生理鹽水后放置在出血區(qū)黏膜及明確的出血點(diǎn)燒灼，燒灼時(shí)間每次3秒，使局部黏膜表面凝固、發(fā)白，適當(dāng)對出血區(qū)周圍約1mm范圍黏膜進(jìn)行燒灼。對活動(dòng)性出血者也可直接接觸出血部位進(jìn)行燒灼，適當(dāng)延長燒灼時(shí)間，直至血止。創(chuàng)面涂抹紅霉素眼膏。

對以上兩種方法行燒灼止血后仍有活動(dòng)性出血者，行凡士林紗條填塞。

1.3 療效判定[2]

治愈：治療3個(gè)月內(nèi)未見出血，黏膜愈合好；有效：創(chuàng)面恢復(fù)，出血量、出血次數(shù)明顯減少 ；無效：創(chuàng)面元變化，出血量、出血次數(shù)無變化或者加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0軟件對兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用x?檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后臨床效果評估，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表1。

3 討論

YAG激光波長為1.06?m，屬近紅外線波段，光斑直徑可小于0.02mm，是不可見光，組織穿透能力為4mm，組織深部數(shù)毫米的溫度可達(dá)數(shù)百度[3]。激光照射為熱凝固，照射后創(chuàng)口恢復(fù)快，對周圍正常組織損傷輕，是很有效的切除和燒灼工具，術(shù)后出血少或無出血。鼻內(nèi)鏡檢查亮度大、占據(jù)空間小、窺視范圍大、視野清晰，能檢查鼻腔深部隱蔽部位，配用吸器，可以邊抽吸邊檢查?？勺龅綑z查與治療同時(shí)進(jìn)行。在內(nèi)鏡下可將激光光纖精確對準(zhǔn)鼻腔出血部位進(jìn)行燒灼。對周圍正常組織幾乎無損傷。在治療過程中我們體會(huì)到Y(jié)AG激光治療簡便、疼痛輕、出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、無需鼻腔填塞等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)中應(yīng)注意：①充分麻醉是手術(shù)無痛的關(guān)鍵。②激光功率、時(shí)間及深度必須掌握適當(dāng)。③因激光治療時(shí)有一定焦距的原因，只能剛好接觸組織表面才能起到燒灼的效果，術(shù)中如遇出血，則有可能接觸血液燒灼而在出血組織表面形成焦痂而未能真正對組織表面的血管斷端起到燒灼止血的作用，即使增加氣化力度也常不能良好止血，導(dǎo)致止血失敗的可能。

低溫等離子刀是一種特定波形下電能通過多極刀頭在人體組織中激發(fā)血液、黏膜和軟組織中的氯化鈉分子產(chǎn)生等離子狀態(tài)，再由等離子體中的高速帶電粒子直接打斷組織分子鍵，使組織蛋白質(zhì)汽化分解成H2O、O2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，達(dá)到對組織汽化、切割、打孔、消融、皺縮、剝離、止血、修復(fù)等作用。本組手術(shù)中采用雙極同軸止血刀頭，可360°旋轉(zhuǎn)，只要回路電極接觸到血液和組織液上，止血極就能產(chǎn)生低溫等離子體電場、凝血深度小于0.5mm的凝固止血功能。低溫等離子的溫度較低，對周圍組織損傷小，等離子止血后，術(shù)后水腫輕，組織損傷輕，愈合快，無輻射，并能明顯減輕患者的痛苦和縮短恢復(fù)的周期。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療鼻出血可消除患者的顧慮，使其穩(wěn)定情緒配合治療 。

分析比較兩組數(shù)據(jù)，我們的得出鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療鼻腔中后分出血較YAG激光治愈率高的原因可能在以下幾個(gè)方面：①等離子刀頭可直接接觸并壓迫黏膜出血?jiǎng)?chuàng)面，基本不受活動(dòng)性出血的影響，對活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面適當(dāng)延長燒灼時(shí)間即可達(dá)到較好的止血效果。YAG激光光纖只能剛好接觸組織才能產(chǎn)生最好的凝固效果，一旦活動(dòng)性出血，就只能在血液中產(chǎn)生焦痂而不能對出血組織產(chǎn)生凝固止血的作用。即使對活動(dòng)性出血加大輸出功率，其止血效果也不是很明顯。等離子組9例活動(dòng)性出血中7例一次止血成功，YAG激光組8例活動(dòng)性出血患者中有5例在反復(fù)燒灼及麻黃素棉片收縮止血情況下一次止血成功，其余3例在一次燒灼后不能止血，經(jīng)凡士林紗條填塞后再次止血成功。②等離子雙極同軸刀頭可360°旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)空間基本不受限，對下鼻道后方Woodruff‘s靜脈叢出血治療較YAG激光光纖有優(yōu)勢，YAG激光治療組9例中5例一次止血不滿意，后經(jīng)凡士林紗條填塞后止血，等離子組8例患者中有1例患者一次止血不滿意經(jīng)填塞后止血。③YAG激光燒灼創(chuàng)面時(shí)局部溫度高，對組織損傷重，創(chuàng)面易于結(jié)痂，腫脹，痂皮脫落時(shí)因炎癥而致創(chuàng)面再次出血，25例患者中有4例出現(xiàn)上述情況。等離子組未發(fā)生類似情況。此外，患者等離子治療術(shù)后患者局部反應(yīng)輕，創(chuàng)面恢復(fù)快，術(shù)中患者耐受好。

參考文獻(xiàn)

[1] 李良波頑固性鼻出血的臨床治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（14）：660-662 .

[2] 王媚，錢榮林，吳春萍.鼻出血微波和填塞止血的療效比較[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（6）：382.

[3] 黃選兆等.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第二版）.北京：人民衛(wèi)生出版社2010：1279.