耿鳳華

【摘要】對(duì)1例被山林野豬咬傷致頭面部皮膚嚴(yán)重毀損伴腦外傷的病人，行吻合血管的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植手術(shù)一期修復(fù)創(chuàng)面，預(yù)防因創(chuàng)面暴露而致的局部和顱內(nèi)感染，挽救了病人的生命?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

【關(guān)鍵詞】屯訪娌科し艋偎;腦外傷;并發(fā)癥;游離皮瓣移植;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0299-01

1病例材料

患者，男，49歲,1996年9月因在野外山林被野豬伏擊致頭皮全部開(kāi)放性撕裂傷并伴有顱腦損傷、頭面部皮膚缺損入院。受傷后當(dāng)即昏迷，40分鐘后意識(shí)清醒,雙側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反射靈敏；從左右兩側(cè)發(fā)跡、耳廓上方至頭頂部皮膚全部撕脫開(kāi)直到頸部，傷口創(chuàng)面被樹(shù)葉泥土污染，毀損面積達(dá)20～30cm2；顱骨外露，大量樹(shù)葉泥土嵌入其內(nèi)，給予清創(chuàng)縫合。

2術(shù)后護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情變化腦外傷患者應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變及生命體征變化。病人傷后當(dāng)即昏迷，4h后清醒，故需繼續(xù)觀察有無(wú)昏迷－清醒－再昏迷現(xiàn)象，防止顱內(nèi)血腫，尤其是硬膜外血腫的發(fā)生。病人為開(kāi)發(fā)性顱骨骨折，可以緩沖顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔觀察對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象—小腦幕切跡疝非常重要。由于患者眼瞼及面部腫脹，無(wú)法觀察雙側(cè)瞳孔的大小及對(duì)光反射情況。我們依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病人生命體征及肢體活動(dòng)等情況來(lái)判斷病情。通過(guò)觀察，患者生命體征較平穩(wěn)，四肢活動(dòng)自如，無(wú)偏癱，說(shuō)明病情逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)腦疝發(fā)生。

2.2移植皮瓣的觀察與護(hù)理密切觀察游離皮瓣的血液循環(huán)，局部用烤燈照射，距離為35～45cm，以利局部保溫及觀察皮瓣血循環(huán)狀態(tài)。室溫控制在24～28℃，相對(duì)濕度在55%～80%。術(shù)后觀察患者皮瓣的顏色無(wú)蒼白、發(fā)紺，皮瓣色澤且飽滿，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，測(cè)試皮瓣溫度與鄰近的健康皮膚溫度無(wú)明顯差異，均在正常范圍內(nèi)。觀察皮瓣邊緣無(wú)明顯出血，皮瓣下無(wú)突然腫脹等出血表現(xiàn)。按常規(guī)每小時(shí)觀察皮瓣血液循環(huán)1次，并測(cè)量記錄。

2.3傷口的處理及抗感染治療病人外傷致顱骨開(kāi)放性骨折，刺破硬腦膜，伴有腦脊液外漏，且傷口嵌有大量樹(shù)葉及泥土，因此抗感染是非常重要的。除術(shù)中徹底清創(chuàng)縫合外，術(shù)后還采用了兩種廣譜抗生素聯(lián)合消炎抗感染，傷口處放置引流，并及時(shí)換藥。術(shù)后第6天在面部移植皮瓣后緣形成一局部膿腫，拆除局部縫線，鹽水紗布引流，及時(shí)換藥，傷口分泌物及時(shí)送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，調(diào)整使用了敏感抗生素。兩處傷口于術(shù)后第18天、24天愈合，沒(méi)有導(dǎo)致顱內(nèi)感染。注意保護(hù)右小腿供區(qū)游離皮片植皮處。因移植皮片無(wú)感覺(jué)，應(yīng)防止發(fā)生燙傷、擦傷等意外。此病人游離皮片移植成后，不慎擦傷皮片中央，使局部感染壞死，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后才愈合。

2.4眼睛的保護(hù)由于頭皮全部撕裂顱骨外露，并伴有大量樹(shù)葉泥土嵌入其內(nèi)，給予清創(chuàng)縫合，術(shù)后第二天患者雙眼瞼及面部腫脹嚴(yán)重，因此，應(yīng)注意保護(hù)眼睛，嚴(yán)格控制局部感染，全身應(yīng)用抗生素，皮瓣局部及時(shí)換藥，有效控制感染。應(yīng)做好病人的心理疏導(dǎo)，使其保持良好心態(tài)，減少眼淚的生成，防止皮瓣下眼淚過(guò)多積聚而壓迫眼球。健側(cè)眼的保護(hù)也很重要。注意眼睛衛(wèi)生，保持良好的視力。

2.5心理護(hù)理在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中引起心理沖突的最大問(wèn)題莫過(guò)于“生與死”、“美與丑”的矛盾，而這位中年男性病人卻受到了這雙重的打擊，因而表現(xiàn)出了恐懼、抑郁、悲觀和絕望等負(fù)面心理。此時(shí)，心理護(hù)理顯得尤其重要，幫助患者把因不幸事件造成的負(fù)面心理轉(zhuǎn)化為對(duì)生存的欲望，對(duì)社會(huì)、家族的眷戀的正面心理。由于病人為開(kāi)放性顱腦外傷，而且頭面部傷口嚴(yán)重污染，隨時(shí)有發(fā)生顱內(nèi)感染死亡的危險(xiǎn)，因此，我們鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。輕描淡寫(xiě)地說(shuō)臉上可能會(huì)留下一道疤痕，不會(huì)影響大局，使其保持良好心態(tài)，并加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)支持，傷口愈合較快，沒(méi)有引起顱內(nèi)感染，由于細(xì)致周到的醫(yī)療護(hù)理，病人順利度過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)，脫離了生命危險(xiǎn)，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植獲得成功，頭面部傷口一期修復(fù)，順利地度過(guò)了“生死關(guān)”。