小兒手足口病重癥征象的早期識(shí)別及護(hù)理探索

劉正梅

摘要：目的： 探討小兒手足口病重癥征象的早期識(shí)別方法及護(hù)理措施。方法： 對(duì)31例有早期重癥征象的手足口病患兒除實(shí)施消毒隔離及皮膚、口腔等常規(guī)護(hù)理外, 重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的觀察, 早期識(shí)別重癥征象, 積極配合治療, 加強(qiáng)護(hù)理。結(jié)果：25例治愈出院, 6例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論： 早期識(shí)別小兒手足口病重癥征象, 加強(qiáng)監(jiān)測(cè), 積極采取相應(yīng)的治療及護(hù)理措施是提高救治成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞： 手足口病; 重癥征象; 護(hù)理【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.72【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0159-01

手足口病( HFMD)常見(jiàn)柯薩奇A 組16型( CoxA16)和腸道病毒71型( EV71)。該病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童, 尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。由于EV71 腸病毒可引起致命的并發(fā)癥如神經(jīng)源性肺水腫[1]。

1臨床資料

1. 1一般資料： 選取 2012年9～2013年6月我科收治的HFMD中有早期重癥征象的患兒31例,其中男23例, 女8例; 年齡8個(gè)月至5歲, 其中3歲以下26例, 占83. 87% 。臨床表現(xiàn)除手、足、口腔等部位有斑丘疹、皰疹外, 其中持續(xù)高熱29例, 精神差31例, 頻繁驚厥28例, 嘔吐4例, 肢體抖動(dòng)1例, 肌肉震顫1例, 呼吸、心率增快8例, 末梢循環(huán)不良10例。

1. 2方法： 在加強(qiáng)隔離、適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)、抗病毒、抗感染等常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上, 立即給予甘露醇每次0.5～1.0g/kg, 每4～8h1次,20～30min內(nèi)靜脈注射,根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量,必要時(shí)加用呋塞米。靜脈注射丙種球蛋白, 總量2g/kg, 分2～5天。甲潑尼龍10～20mg# kg-1 #d-1 (單次最大劑量不超過(guò)1g), 病情穩(wěn)定后, 盡早減量或停用。保持呼吸道通暢, 吸氧。確保兩條靜脈通道通暢, 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。若循環(huán)系統(tǒng)受累, 給予血管活性藥物如米力農(nóng)、多巴胺等。呼吸功能障礙時(shí), 及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。并降溫、鎮(zhèn)靜、止驚等對(duì)癥治療。

1.3結(jié)果： 31例住院513天,平均約17天,25例治愈出院,6例好轉(zhuǎn)出院,無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

2護(hù)理

HFDM患兒的消毒與隔離、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理和飲食指導(dǎo)同HFMD一般護(hù)理 。早期重癥征像的觀察與護(hù)理非常重要。

2.1高熱的觀察與護(hù)理：高熱是重癥手足口病患兒早期表現(xiàn)的癥狀之一。每2～4 h測(cè)體溫1次, 體溫在37.5～38. 5 ℃ 之間的患兒, 給予散熱、多飲水、溫水擦浴等物理降溫。溫水擦浴時(shí)動(dòng)作要輕柔(有皮疹者不宜使用乙醇擦浴)。患兒體溫超過(guò)38. 5℃時(shí), 增加測(cè)體溫次數(shù), 給予物理降溫的同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑予藥物降溫。注意觀察降溫效果及末梢循環(huán)情況。降低室溫, 禁忌衣物、包被過(guò)厚影響散熱。在體溫上升時(shí)若患兒出現(xiàn)畏寒癥狀, 要給予適當(dāng)保暖。應(yīng)用退熱劑后要注意觀察面色、出汗等情況, 防止出汗過(guò)多引起虛脫。及時(shí)更換衣服及被單。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理：加強(qiáng)病房巡視,嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)煩躁不安或陣發(fā)性哭鬧、精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、抽搐等癥狀, 嬰幼兒有無(wú)拍頭、抓發(fā)等異常表現(xiàn)。對(duì)有上述表現(xiàn)的患兒, 應(yīng)迅速建立2條或2條以上的靜脈通道: 一條靜脈通道立即給予20% 甘露醇應(yīng)用, 另一條靜脈通道立即注射大劑量丙種球蛋白及甲潑尼龍。應(yīng)用甘露醇時(shí)要在30m in內(nèi)輸入, 嚴(yán)密觀察局部有無(wú)液體滲出, 觀察眼窩凹陷程度, 防止脫水過(guò)度。靜脈注射免疫球蛋白的注意事項(xiàng): 一旦開(kāi)啟應(yīng)立即使用, 未用完的部分應(yīng)廢棄, 不能再用; 若溶液渾濁或被冷凍后請(qǐng)勿使用; 應(yīng)單獨(dú)輸注, 不宜與其他藥物或液體混合[2]。在應(yīng)用甲潑尼龍后要注意觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)。對(duì)頻繁驚厥、抽搐的患兒, 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止驚藥物, 保持呼吸道通暢, 發(fā)紺者給予氧氣吸入, 牙關(guān)緊閉者將紗布包裹的壓舌板放入上下牙齒之間, 以防舌咬傷。保持患兒中立位, 頭肩抬高15～30度。密切觀察瞳孔變化。記錄24 h出入量。液體輸注速度不宜過(guò)快, 以免加重腦水腫

2.3循環(huán)系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理：若觀察患兒有面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、心率增快或減慢, 血壓升高或下降等, 應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù), 監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮氧飽和度等, 心率增快時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑靜脈泵入米力農(nóng)、多巴胺等血管活性藥物。血壓升高時(shí)遵醫(yī)囑予以硝普鈉應(yīng)用, 用輸液泵控制速度。隨時(shí)觸摸患兒四肢是否溫暖, 四肢發(fā)涼時(shí)可給予熱水袋保暖(水溫50℃ 左右) , 注意防止皮膚燙傷。讓患兒臥床休息, 盡量保持安靜, 必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.4呼吸系統(tǒng)癥狀的觀察及護(hù)理： 早期重癥手足口病患兒呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為呼吸淺促, 口唇紫紺, 危重患兒口吐粉紅色或血性泡沫痰, 肺部可聞及濕羅音。X線表現(xiàn)為大片狀密度增高陰影。而多數(shù)患兒不能描述胸悶、憋氣等自覺(jué)癥狀, 護(hù)士應(yīng)注意觀察患兒口周皮膚黏膜顏色, 監(jiān)聽(tīng)肺部呼吸音、心音, 觀察患兒有無(wú)呼吸急促、咳嗽、喘憋, 肺部聽(tīng)診有無(wú)濕羅音, 咳痰時(shí)觀察痰液的色質(zhì)等[3] 。若發(fā)現(xiàn)患兒呼吸淺促, 肺部聽(tīng)診有濕羅音, 應(yīng)立即通知醫(yī)生, 吸氧, 保持呼吸道通暢, 根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射東莨菪堿, 觀察用藥后阿托品化反應(yīng), 反應(yīng)明顯者, 減少東莨菪堿的劑量或延長(zhǎng)靜脈注射時(shí)間。若患兒呼吸頻率與節(jié)律明顯變化或呼吸衰竭; 短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增多的肺部羅音; 氣道分泌物突然增多或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰應(yīng)立即使用呼吸機(jī)。

3討論

手足口病患兒病情發(fā)展快, 如果對(duì)早期出現(xiàn)的癥狀觀察不仔細(xì), 不能給予及時(shí)地處理, 短期內(nèi)能迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫, 增加患兒病死率。因此,如何從普通病例中發(fā)現(xiàn)重癥病例早期征象, 及時(shí)積極采取治療護(hù)理措施, 是降低病死率的關(guān)鍵。臨床工作中我們體會(huì)到對(duì)手足口病有早期重癥征象的患兒, 認(rèn)真做好監(jiān)測(cè)和護(hù)理, 控制患兒顱內(nèi)壓, 減輕腦水腫是治療的關(guān)鍵。應(yīng)用甘露醇要早期、快速、大劑量的給予, 盡快降低顱內(nèi)壓, 減輕腦水腫, 使患兒保持輕度脫水狀態(tài)為度。李秀勇等[4] 認(rèn)為重癥手足口病從發(fā)病到病重時(shí)間為(3.04± 1.39)天,下列情況可作為HFMD 重癥病例的早期征象: (1)年齡<3歲;(2)持續(xù)高熱不退; ( 3)末梢循環(huán)不良; (4)呼吸、心率明顯增快; (5)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力; (6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高; (7)高血糖; (8)高血壓; (9)胸片示肺內(nèi)病變動(dòng)態(tài)變化較快者。因此, 在手足口病早期特別是在發(fā)病后2~5天, 要重點(diǎn)觀察以上內(nèi)容, 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥病例早期征象, 尋找病情變化的蛛絲馬跡, 給予積極處理, 以提高手足口病的治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1]黃瀛. 手足口病醫(yī)院內(nèi)感染防控的護(hù)理措施體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008,8(35):8634- 8635.

[2]尹冬梅, 溫冬娣, 張秀梅.小兒手足口病的護(hù)理與健康教育探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(2):155.

[3]楊仙姬, 陳敬國(guó).15例重癥手足口病患兒的臨床護(hù)理[J].醫(yī)療保健器具, 2008(6):21-22.

[4]劉利梅,李曉紅,呂勇.小兒手足口病重癥高?；純?8例的臨床觀察與救治[J].