楊永萍

【摘要】目的探討糖尿病患者在婦科手術(shù)時血糖控制的注意要點。方法對我院收治的59位糖尿病患者的治療過程進行總結(jié)。結(jié)果經(jīng)過良好的血糖控制后，減少糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論良好的血糖管理是手術(shù)順利進行、患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的重要保證。

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期；糖尿??；血糖

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.242文章編號：1004-7484（2014）-04-2005-01有研究表明，合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍[1]。所以糖尿病患者在婦科手術(shù)時圍手術(shù)期的血糖管理也正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素。本文就糖尿病患者在婦科手術(shù)時圍手術(shù)期血糖控制措施及療效分析報道如下：1資料與方法

1.1臨床資料2010年1月至2012年1月我院共收治婦科手術(shù)病人3657例，其中合并糖尿病患者59例，占同期婦科手術(shù)病人的1.63%。患者年齡33-78歲，平均48.5歲。婦科59例糖尿病患者中，48例入院前已診斷為糖尿?。ㄆ渲蟹且葝u素依賴型46例，胰島素依賴型2例），病程半年至15年；12例入院后確診為糖尿病。肝腎功能檢查均無異常。

1.2婦科疾病種類子宮肌瘤23例，卵巢良性腫瘤16例，子宮脫垂7例，子宮內(nèi)膜異位癥4例，子宮內(nèi)膜癌4例，宮頸癌1例，異位妊娠2例，卵巢癌2例。

1.3血糖控制擇期手術(shù)的糖尿病患者將空腹血糖控制在7-10mmol/L。術(shù)中密切監(jiān)測血糖，持續(xù)小劑量胰島素靜滴，縮短手術(shù)時間。

1.4圍手術(shù)期治療

1.4.1術(shù)前治療59例均為擇期手術(shù)，患者入院后常規(guī)查體及術(shù)前檢查，原用口服降糖藥控制血糖在8.0mmol/L以下者，繼續(xù)口服直至手術(shù)前一日。口服長效降糖藥如氯磺丙脲，在術(shù)前2-3日停服。口服降糖藥控制血糖不穩(wěn)定和既往胰島素皮下注射控制血糖者，餐前30min短效胰島素皮下注射。手術(shù)當日晨再次測空腹血糖，血糖值控制在7-10mmol/L，手術(shù)按計劃進行。

1.4.2術(shù)中治療術(shù)中心電監(jiān)護、輸液為復(fù)方乳酸鈉注射液或其他非糖平衡液。手術(shù)時間在2小時完成，術(shù)中無需監(jiān)測血糖；手術(shù)超過2小時，術(shù)中每2小時復(fù)查血糖及尿糖各一次。本組有8例患者手術(shù)時間超過2小時，最長時間196min，監(jiān)測血糖在5.6-10.3mmol/L，手術(shù)均順利完成。

1.4.3術(shù)后治療監(jiān)測血糖、尿糖及肝腎功能，注意觀察糖尿病急性并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)。能進食后鼓勵進食，恢復(fù)正常飲食后即恢復(fù)術(shù)前糖尿病治療方案進行，血糖控制在空腹6-7mmol/L；餐后2小時在6-9mmol/L。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5-7天預(yù)防感染。

1.4.4麻醉方式54例采用持續(xù)性硬膜外麻醉，5例采用全麻。2結(jié)果

術(shù)中5例出現(xiàn)一過性尿酮體陽性、未出現(xiàn)持續(xù)性酮癥酸中毒及低鉀血癥；2例出現(xiàn)低血糖，靜脈緩?fù)?0%葡萄糖20mL后糾正。59例中55例切口I—Ⅱ期愈合、4例切口感染，經(jīng)換藥后延期愈合。3例出現(xiàn)不同程度的念珠菌性陰道炎。無其他部位感染病例。3討論

3.1手術(shù)與糖尿病的相互影響

3.1.1手術(shù)對糖尿病的影響患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應(yīng)激均可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗；導(dǎo)致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強，加重糖代謝紊亂。

3.1.2糖尿病對手術(shù)的影響病程較長的糖尿病患者往往合并有冠心病、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風險均明顯高于非糖尿病人群。從而導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加[2]。糖尿病患者圍手術(shù)期感染機會增多，感染不易控制，傷口愈合差，其發(fā)生機制復(fù)雜。本次研究中有4例患者出現(xiàn)切口感染、延期愈合，故對糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的控制顯得尤為重要。

3.1.3圍手術(shù)期血糖控制的必要性糖尿病病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相比，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍[3]。

3.2術(shù)前評估近年來，我國糖尿病患者逐年增多。對于符合下述高危因素的患者如：患者年齡>65歲，糖尿病病程超過5年、空腹血糖>13.9mmol/L，合并心腦血管疾病或糖尿病腎病，手術(shù)時間>90min，全身麻醉[4]。合并上述風險種類越多，術(shù)中風險越大。

3.3麻醉方式選擇婦科手術(shù)多在下腹部進行，因此多數(shù)學(xué)者推崇硬膜外阻滯麻醉[5]。這種麻醉方法使手術(shù)創(chuàng)傷向下丘腦傳入的刺激得以較為充分的阻斷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，對血糖代謝、呼吸、循環(huán)干擾小，術(shù)中術(shù)后管理方便。

3.4術(shù)后血糖控制術(shù)后患者處于高分解狀態(tài)，同時術(shù)后的常規(guī)禁食和相對不穩(wěn)定的血糖水平也都直接影響著患者術(shù)后的營養(yǎng)代謝和術(shù)后恢復(fù)情況，圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者更加重要。

3.4.1對于接受小型手術(shù)的患者若術(shù)后可常規(guī)進食，可沿用術(shù)前降糖方案，通過調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類，將空腹血糖糖控制在6-7mmol/L.餐后2小時血糖控制在<10mmoL/L。必要時可加用胰島素達到血糖控制目標。

3.4.2對于接受大中型手術(shù)的患者術(shù)后更易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此。在保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，以保障中樞神經(jīng)細胞、紅細胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供給。同時需密切監(jiān)測肝、腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。待患者恢復(fù)進食后，可將胰島素改為皮下注射[6]。待患者傷口愈合后，可根據(jù)血糖情況決定繼續(xù)胰島素或改為口服降糖藥物治療。

3.5預(yù)防并發(fā)癥感染是糖尿病患者圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥之一[7]。術(shù)后臥床、留置尿管更增加了這些部位感染的機會。預(yù)防和減少感染的關(guān)鍵是控制血糖穩(wěn)定及合理使用抗生素，同時應(yīng)加強易感染部位如呼吸道、泌尿道的護理，避免感染誘發(fā)因素，以確保糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期。

糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對復(fù)雜，在要求嚴格控制血糖的同時，還需要進行完整的術(shù)前評估、充足的營養(yǎng)支持以及嚴密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，以防止急性代謝紊亂的發(fā)生。良好的血糖管理是手術(shù)順利進行、患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的重要保證。參考文獻

[1]Meneghini LF.Perioperative management of diabetes：translating evidence into practice[J].Cleve Cli J Med，2009，76（Suppl 4）：S53-S59.

[2]Van Cauwenberge I，Philips JC，Scheen AJ，et a1.Anaesthetic risk related to cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients[J].Rev Med Liege，2008，63：488-493.

[3]Ead H.Glycemic control and surgery optimizing outcomes for the patient with diabetes[J].J Perianesth Nuts，2009，24：384-395.

[4]王彤，肖新華.糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，6（26）：527-528.

[5]BaiJ，Hashimoto J，Nakahara T，et a1.Preoperative risk evaluation in diabetic patients without angina[J].Diabetes Res Clin Pract，2008，81：150-154.

[6]陳玉海，付翠榮，陳旭陽.糖尿病患者急診手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].中國綜合臨床，2003，19（9）：843.

[7]劉超.糖尿病嗣圍手術(shù)期處理的要點與意義[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28：253-256.