熊慧夷

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱老年性或退行性關(guān)節(jié)炎,是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞甚至消失為其最基本病理改變,臨床上中老年人較為常見［1］。KOA是目前常見病和多發(fā)病,是危害人類健康的主要疾病之一。我國是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)國, 據(jù)2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會調(diào)查結(jié)果顯示, 有50%的中老年人(50歲以上)患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,且女性居多。目前通過保守治療和微創(chuàng)手術(shù)治療, 該病的治愈率低, 復(fù)發(fā)風(fēng)險高, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 有研究認(rèn)為, 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)配合中醫(yī)藥辨證療法, 有助于改善患者的關(guān)節(jié)僵硬腫脹等癥狀, 臨床效果確切［2］。探析該病的最佳治療方案具有重要的臨床意義, 故本院2011年1月～2014年1月對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡配合中醫(yī)藥辨證療法, 效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者從2011年1月～2014年1月, 來自本院骨關(guān)節(jié)病中心門診, 患者資料統(tǒng)一記錄于臨床觀察表, 按治療方式不同分為治療組和對照組,各60例。兩組患者的性別、病程、年齡、關(guān)節(jié)退變程度、病變關(guān)節(jié)數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組：進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù), 患者取平臥位, 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉, 放置氣囊止血帶, 關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張灌注應(yīng)用生理鹽水, 予以前內(nèi)、前外側(cè)入路, 術(shù)中按常規(guī)順序進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)探查, 根據(jù)鏡下具體情況采取如下治療措施：①關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù), 包括關(guān)節(jié)腔沖洗、切除增生滑膜、游離體摘除、清除軟骨碎片；②關(guān)節(jié)面修整、半月板損傷的部分切除成形、磨除影響關(guān)節(jié)活動的骨贅或髁間窩擴(kuò)大成形；③關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合骨鉆孔；④徹底止血。術(shù)后第2天開始鍛煉股四頭肌, 第4天下床行走, 膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉, 2周后拆線。拆線后行肌力訓(xùn)練。術(shù)后配合中醫(yī)藥辨證療法, 所有患者根據(jù)病癥結(jié)合的原則, 結(jié)合舌、脈象, 將患者分為四型：氣血虛弱型服用八珍湯加減；風(fēng)寒濕痹型服用獨(dú)活寄生湯加減 ；肝腎虧虛型服用補(bǔ)腎壯筋湯加減；濕熱型服用四妙散加味 ；水煎服, 1劑/d, 早晚分服, 連續(xù)服用2周。對照組：僅進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)療法及術(shù)后康復(fù), 治療后隨訪6個月。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年膝骨關(guān)節(jié)炎的國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)［3］制定：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)示：關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎, 即關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠, WBC<2000個/ml；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查, 滿足①、②條, 或①、③、⑤、⑥條, 或①、④、⑤、⑥條者可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3.2 X線分級標(biāo)準(zhǔn)［4］Ⅰ級：僅有骨刺產(chǎn)生；Ⅱ級：關(guān)節(jié)間隙變窄(少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2)；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄(多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2)；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙消失, 或輕度軟骨磨損(<1 cm)。

1.3.3 疾病分期 根據(jù)臨床和放射學(xué)結(jié)合, 可分為以下三期：①早期：癥狀和體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛, 多見內(nèi)側(cè), 上下樓梯或站立時尤重, 無明顯畸形, 關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛,髕骨研磨試驗(+), 關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)(0～Ⅰ級);②中期：疼痛較重, 可合并腫脹, 內(nèi)翻畸形, 有屈膝畸形及活動受限,壓痛, 髕骨研磨試驗(+), 關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(Ⅱ～Ⅲ級);③晚期：疼痛嚴(yán)重, 行走需支具或不能行走, 內(nèi)翻及屈膝畸形明顯, 壓痛, 髕骨研磨試驗(+), 關(guān)節(jié)活動度明顯縮小, 嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(Ⅳ級)。

1.3.4 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中肝腎不足、筋脈瘀滯辨證標(biāo)準(zhǔn)制定, 主癥：關(guān)節(jié)疼痛, 腰膝酸軟；次癥：活動不利, 運(yùn)作牽強(qiáng), 舌質(zhì)淡或偏紅, 苔薄或薄白或黃膩, 脈滑或弦。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷；②服用其他藥物治療KOA者, 需停用藥物1周后方可納入；③患者愿意治療并能夠配合完成本臨床研究,即簽署臨床研究知情同意書。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的；②長期應(yīng)用激素類、抗凝類藥物, 不能立即停止用藥的；③哺乳期、妊娠期女性, 精神疾病患者；④合并有心腦血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等重要臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；⑤患有某種疾病不能耐受手術(shù)者。

1.4.3 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者依從性差；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件；③發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗；④自行退出者等均為脫落病例。統(tǒng)計分析時應(yīng)結(jié)合實際情況處理, 如發(fā)生不忍受者應(yīng)計入不良反應(yīng)的統(tǒng)計；因無效而自行脫落者應(yīng)計入療效分析；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療的。

1.5 觀察指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評估：根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)［6］制定膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分表, 采用非盲法定期觀察與復(fù)查,綜合評定治療前后癥狀總積分的變化, 膝關(guān)節(jié)癥狀分為8個項目：①跛行：無～嚴(yán)重或持續(xù)性為5～0分。②需要支持：無～不能負(fù)重為5～0分。③交鎖：無交鎖或有交鎖, 檢查時發(fā)現(xiàn)為15～0分。④不穩(wěn)定：無打軟腿～步步皆現(xiàn)為25～0分。⑤疼痛：無～持續(xù)疼痛為25～0分。⑥腫脹：無～持續(xù)腫脹10～0分。上下樓梯：無困難～不能為10～0分。⑧下蹲：無困難～不能為5～0分。各項計分相加為總評分, 最高100分。安全性評價：記錄不良反應(yīng)得癥狀和體征, 治療前后檢查血液指標(biāo)。

1.6 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效評價標(biāo)準(zhǔn), 分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：癥狀消失, 關(guān)節(jié)功能活動正常；良：癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常, 能正常參加活動和工作, 病情的輕重程度積分下降≥2/3；中：疼痛基本消失, 關(guān)節(jié)屈伸活動基本恢復(fù)正常, 工作能力或活參加活動有改善, 病情的輕重程度積分下降≥1/3, 但<2/3；差：癥狀無明顯改善。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。總有效率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況 入組的120例患者中, 110例(152膝)完成了研究, 治療組完成了54例(78膝), 對照組完成了56例(74膝), 9例患者因未能完成預(yù)定的療程脫落, 其中治療組6例(8膝：2個早期, 3個中期, 3個晚期), 對照組脫落4例(6膝：2個早期, 1個中期, 3個晚期)。兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 且兩組脫落病例未影響組間基線的均衡性。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較 兩組在治療前病變分期的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者各期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分均明顯高于治療前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療組中期、晚期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分增加程度明顯高于同期對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 治療組早期雖高于同期對照組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組臨床效果比較 早期兩組間優(yōu)良率及有效率無顯著差異。中期優(yōu)良率治療組顯著優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 晚期有效率治療組明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較(n,%)

2.4 安全性評估 整個治療期間無相關(guān)的癥狀、體征或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)等不良反應(yīng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科疾病, 主要源于關(guān)節(jié)軟骨損傷變性, 發(fā)生退行性病變、關(guān)節(jié)軟骨硬化 , X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)囊性變, 骨性膝關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的提前老化,屬于退行性病變。長期負(fù)重過度、姿勢不良等慢性勞損、骨質(zhì)疏松肥胖、承重暴力外傷遺傳等都是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高危發(fā)病因素。該病發(fā)病慢, 主要表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)疼痛,活動時出現(xiàn)彈響聲, 部分有關(guān)節(jié)積液、甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或跛行。目前臨床上主要采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、藥物、針刺、手法、紅外線照射等療法［7,8］。

本研究對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)配合中醫(yī)藥辨證療法, 關(guān)節(jié)鏡具有術(shù)后并發(fā)癥少、病情迅速康復(fù)、高度微創(chuàng)等優(yōu)越性；術(shù)中進(jìn)行生理鹽水的大量高壓灌注, 清除鈣磷結(jié)晶、炎性因子、關(guān)節(jié)軟骨碎屑等導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)進(jìn)行清除, 有助于分泌正常滑液、炎癥消退, 改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境。但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)常僅可短期緩解癥狀, 不能改變 KOA的病程及性質(zhì), 對嚴(yán)重者遠(yuǎn)期療效不確切, 一些患者術(shù)后仍較長時間腫脹, 甚至關(guān)節(jié)積液, 活動功能恢復(fù)慢?？梢? 關(guān)節(jié)鏡治療KOA仍有很大的局限性。 KOA屬于中醫(yī)“痹證”的范疇, 其發(fā)病有內(nèi)因和外因兩方面：內(nèi)因為中年之后, 肝腎虧虛, 精血不足, 筋脈失養(yǎng), 而發(fā)為此病；外因是風(fēng)寒濕邪,侵入人體, 流注關(guān)節(jié), 或氣血瘀滯, 痹阻關(guān)節(jié), 以“肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)而為萎”為本, 以“腠理空虛易感風(fēng)寒濕邪而為痹”為標(biāo), 因此, 固本祛邪是本病的主要治療原則, 本研究中對氣血虛弱型服用補(bǔ)陽還五湯, 活血益氣, 具有通絡(luò)活血、補(bǔ)氣功效, 現(xiàn)代藥理研究表明, 該藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、提升堿性磷酸酶含量、促進(jìn)骨內(nèi)血循環(huán)及促新骨生長等作用；風(fēng)寒濕痹型服用獨(dú)活寄生湯, 獨(dú)活寄生湯以祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血為主要功效,現(xiàn)代藥理研究表明,獨(dú)活寄生湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等功效, 其藥效機(jī)制可能是通過影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨代謝系統(tǒng)及抑制軟骨細(xì)胞凋亡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,參與調(diào)控軟骨及軟骨下骨的功能,延緩軟骨退變；肝腎虧虛型服用補(bǔ)腎壯筋湯加減, 以補(bǔ)益肝腎, 現(xiàn)代藥理研究表明有促進(jìn)骨生長的作用；濕熱型服用四妙散加味, 以除濕止痛為主要功效,現(xiàn)代藥理研究表明,四妙散具有抗炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等功效 。本研究結(jié)果顯示：兩組患者各期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分治療后均明顯高于治療前；治療組中期、晚期膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分增加程度明顯高于同期對照組；治療組中期優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組；治療組晚期有效率明顯優(yōu)于對照組, 說明骨性膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)配合中醫(yī)藥辨證療法, 有助于改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、日常活動, 臨床效果確切, 值得臨床推廣。

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