從2型糖尿病胰島素治療的矛盾看分期治療

《JAMA》近期發(fā)表了一項美國的研究報告，其中回顧了目前正應用于門診2型糖尿病患者治療的胰島素治療方案，同時對1998～2014年間胰島素使用及用法方面的相關證據進行了評估。該研究指出，在糖尿病病程的早期或晚期都可以考慮進行胰島素治療，它可以幫助2型糖尿病患者達到理想的HbA1c目標值。然而，同期的另一項報告則指出，對于正在接受二甲雙胍治療的2型糖尿病患者，加用胰島素而非磺脲類藥物使心血管事件或全因死亡率風險增加1.3倍，癌癥死亡風險增加1.85倍。這讓人對2型糖尿病的胰島素治療感到很矛盾。

其實，盡管胰島素的降糖作用毋庸置疑，但我們對于胰島素治療的擔憂由來已久。最近的一次應該算是被提前終止的ACCORD研究，這項研究中包括多種胰島素在內的強化治療導致全因死亡風險增加22%，研究者不得不提前終止試驗。

胰島素治療，尤其是對胰島素抵抗患者的治療，可能會導致血中胰島素濃度升高，其潛在的危險除了大家熟悉的體重增加和低血糖，還包括炎癥、動脈粥樣硬化、高凝血狀態(tài)及腫瘤。那么，在臨床上，我們到底應該如何使用胰島素治療呢？David Rakel博士（美國威斯康辛大學醫(yī)學與公共衛(wèi)生學院）給出了他的一套理論（見右圖）。他認為，如果我們能夠A階段干預得越多，就有望減少B階段干預所需的藥物。

早期做好β細胞功能保護

如果早期能夠保護胰島β細胞功能，遠期就不需要使用更多藥物來控制血糖，這其中也包括早期胰島素強化治療。而最經濟的方法則是生活方式干預，其中包括超重或肥胖者應減輕體重；堅持運動鍛煉，促進組織細胞對葡萄糖的利用和代謝；健康飲食，如富含各種新鮮天然食物的地中海飲食。Rakel博士的建議還包括服用可溶性纖維（如餐前喝水時加1茶匙車前子粉或每天1～2茶匙）和二甲雙胍。

后期強調多藥聯合治療

在患者的胰島素抵抗程度較高時，我們不要再增加胰島素用量，而應聯合應用其他降糖藥物，當糖尿病進展至β細胞功能衰竭時也是如此。Rakel博士推薦的藥物包括胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、格列酮類等。

總之，A階段的干預在改善預后、逆轉疾病進展方面最有效，而B階段干預則是支持器官功能衰竭所需。很多研究均表明，盡管胰島素能夠改善HbA1c數值，但不見得能夠改善疾病的預后和結局。因此，對于胰島素治療2型糖尿病而言，正如第一項研究報告，在早期和晚期都可以使用，來幫助控制血糖達標，但是在早期我們更應該強調生活方式干預等能夠有效延緩或逆轉糖尿病進程的干預手段，從而避免發(fā)生第二項研究所報告的結果，而在后期則可以選擇胰島素與其他藥物的聯合治療，來減少胰島素治療潛在的各種問題。

（徐赫男 編輯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.007