國際糖尿病聯(lián)盟

專家共識(shí)

老年2型糖尿病管理全球指南

國際糖尿病聯(lián)盟

20 需要特殊考慮的部分

20.1 腦卒中

推薦建議

1）常規(guī)

● 所有老年人不管是否有糖尿病，急性腦卒中入院時(shí)必須測(cè)量他們的血糖。

● 有糖尿病史或者之前有腦梗死的病史不應(yīng)該是溶栓治療的禁忌癥。

● 竇性心律患者考慮使用抗血小板治療，房顫患者考慮使用抗凝治療，前提都是沒有禁忌癥。

● 嚴(yán)重(＞70%)或有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入術(shù)。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 控制高血糖癥，使血糖水平維持在6.0～10.0mmol/l（110～180mg/dl），并且要確保避免低血糖。

● 生活方式、血脂、血壓和血糖的管理應(yīng)遵循第8章“營養(yǎng)、體力活動(dòng)和鍛煉”、第13章“血脂異常管理”、第12章“血壓管理”、第11章“血糖控制的管理和目標(biāo)”中的內(nèi)容。

3）類別2：功能依賴患者

● 控制高血糖癥，使血糖水平維持在6.0～10.0mmol/l（110～180mg/dl），并且要確保避免低血糖。

● 生活方式、血脂、血壓和血糖的管理應(yīng)遵循第8章“營養(yǎng)、體力活動(dòng)和鍛煉”、第13章“血脂異常管理”、第12章“血壓管理”、第11章“血糖控制的管理和目標(biāo)”中的內(nèi)容。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 控制高糖血癥，使血糖水平維持在6.0～15.0mmol/l（110～270mg/dl），并且確保避免低血糖。

● 是否使用抗血小板治療或者抗凝治療的決定必須是在與患者本人及其家人、看護(hù)者進(jìn)行討論后，并且充分考慮存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的好處。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病會(huì)加倍增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在另一方面，急性缺血性腦卒中會(huì)導(dǎo)致急性葡萄糖代謝紊亂，進(jìn)而影響腦卒中的預(yù)后。此外，糖尿病還會(huì)增加腦卒中后長(zhǎng)期功能障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

高血糖癥發(fā)生在約30%～40%的因急性缺血性腦卒中入院患者，這可能反映了既往已存在的糖尿病或應(yīng)激性高血糖。入院時(shí)的高血糖癥(＞6.1mmol/L[110mg/dl])與預(yù)后差相關(guān)，無論是否存在糖尿病。與正常血糖的患者相比，缺血性腦卒中后高血糖癥患者院內(nèi)或30天死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，無糖尿病病史者是3.3(95%CI 2.3～4.7)，有糖尿病病史者是2.0(95%CI 0.04～90.1）。因此，這表現(xiàn)了嚴(yán)格的血糖控制對(duì)急性腦卒中的作用，但仍缺乏來自臨床試驗(yàn)的證據(jù)。在對(duì)1296例急性腦卒中患者進(jìn)行meta分析中，靜脈胰島素強(qiáng)化治療使血糖水平維持在4.0～7.5mmol/l(70～135mg/dl)，被發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與常規(guī)護(hù)理相比沒有差異(優(yōu)勢(shì)比為1.0，95%CI 0.8～1.3)，但是強(qiáng)化治療組低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加(優(yōu)勢(shì)比為25.9，95%CI 9.2～72.7)。然而，患者大多數(shù)治療只有24小時(shí)，葡萄糖水平在兩組之間僅稍有差別(0.57mmol/L[10mg/dl])。因此，在急性腦卒中時(shí)控制高血糖癥是很合理的，即使我們?nèi)匀辉诘却嗟淖C據(jù)來支持這一點(diǎn)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

對(duì)所有診斷為急性腦卒中的患者必須監(jiān)測(cè)他們的血糖。高血糖癥應(yīng)該接受皮下胰島素治療，但如果葡萄糖水平居高不下，可以在第一個(gè)24～48小時(shí)靜脈注射胰島素治療。持續(xù)的床邊血糖監(jiān)測(cè)對(duì)避免發(fā)生低血糖很有必要，并且有助于適當(dāng)?shù)恼{(diào)整胰島素治療方案。在患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，靜脈注射胰島素可以使用，但根據(jù)毛細(xì)管葡萄糖水平來調(diào)整的每日兩次的皮下胰島素注射方案已被證明是有效的。一個(gè)多學(xué)科的方法包括了治療腦卒中和糖尿病的臨床醫(yī)生完善當(dāng)?shù)氐某Ｒ?guī)臨床實(shí)踐的條款和加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)全面評(píng)估和管理高血糖癥可能是有用的。應(yīng)該檢查HbA1c。由于有復(fù)發(fā)性腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者口服抗凝治療應(yīng)經(jīng)過深思熟慮。對(duì)嚴(yán)重腦卒中患者應(yīng)給予綜合的姑息治療，并與患者及其家屬討論預(yù)后及早期決定復(fù)蘇是適當(dāng)?shù)摹?/p>

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

一項(xiàng)關(guān)于老年糖尿病患者因腦卒中收治入院的數(shù)量的調(diào)查會(huì)是有用的。腦卒中后功能的預(yù)后及其制度化速度將會(huì)給在這個(gè)年齡段的腦卒中負(fù)擔(dān)提供信息。 年度性老年人綜合評(píng)估應(yīng)包括評(píng)估腦卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)應(yīng)篩查腦卒中的癥狀，因?yàn)檫@些似乎缺乏報(bào)告。

可能的指標(biāo)

20.2 抑郁病

推薦建議

1）常規(guī)

● 在老年糖尿病患者中篩選和監(jiān)測(cè)抑郁癥狀應(yīng)從診斷之時(shí)開始，并作為糖尿病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理中不可或缺的一部分，每年進(jìn)行回顧。

● 糖尿病患者和護(hù)理人員應(yīng)該被教育掌握識(shí)別早期預(yù)警癥狀和抑郁信號(hào)或情緒的改變。

● 家庭的參與對(duì)于加強(qiáng)患者的社交、溝通和支持至關(guān)重要。

● 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)該被做為治療抑郁癥的一線藥物。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 應(yīng)盡一切努力來避免低血糖以減少恐懼、焦慮和社會(huì)孤立。

● 規(guī)律的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該被考慮用來改善情緒。

3）類別2：功能依賴患者

● 提供物理性或?qū)I(yè)治療來最大可能的維持生理和心理功能。

亞類A:虛弱患者

◆ 體重減輕、食欲差的患者如存在用藥指征，米氮平應(yīng)被使用。

亞類B:癡呆患者

◆ 需要對(duì)看護(hù)人員和家屬進(jìn)行如何識(shí)別和管理抑郁癥的額外教育。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 緩解慢性或嚴(yán)重疼痛。

● 考慮抑郁癥狀的可能性。

● 只有在與糖尿病患者及其看護(hù)者進(jìn)行討論，充分考慮治療產(chǎn)生明顯效果所需的時(shí)間之后，才應(yīng)開具抗抑郁治療的處方。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

抑郁癥是老年糖尿病患者常見的和威脅生命的并發(fā)癥。盡管抑郁癥在所有糖尿病相關(guān)的臨床預(yù)后中都存在負(fù)面影響，但依然經(jīng)常存在診斷不足和缺乏適當(dāng)治療的情況。識(shí)別和治療抑郁癥可能會(huì)使糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡率的總體風(fēng)險(xiǎn)降低。

超過四分之一的老年糖尿病患者同時(shí)患有抑郁癥。抑郁與糖尿病共存在糖尿病進(jìn)程中產(chǎn)生負(fù)協(xié)同效應(yīng)，并導(dǎo)致欠佳的藥物和飲食依從性、缺乏運(yùn)動(dòng)、欠佳的血糖控制、殘疾和生活質(zhì)量的降低。抑郁也獨(dú)立地增加所有原因以及心血管病的死亡率(危險(xiǎn)比1.46，95%CI 1.29～1.66；危險(xiǎn)比1.39，95%CI 1.11～1.73)?？挂钟羲幬锘蛐睦懑煼ㄖ委熞钟舭Y可以改善情緒和功能，但需要同時(shí)注意到的是，這對(duì)于控制血糖幾乎沒有作用。經(jīng)常鍛煉或步行訓(xùn)練表明能改善情緒和高血糖癥。避免低血糖對(duì)老年人來說更為重要，相比于年輕人，低血糖對(duì)老年人的影響更大，它會(huì)加重恐懼、焦慮和社會(huì)孤立感，這些都與抑郁癥狀有關(guān)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

由于糖尿病患者和內(nèi)科醫(yī)生討論心理健康方面的問題時(shí)會(huì)感到不安，或者個(gè)別患者可能認(rèn)為情緒低落是他們對(duì)疾病的正常反應(yīng)，所以抑郁癥可能存在診斷不足的問題。因此培訓(xùn)能使用抑郁篩查方法的衛(wèi)生保健專業(yè)人士是至關(guān)重要的?？醋o(hù)人員和糖尿病患者也應(yīng)該接受識(shí)別早期預(yù)警癥狀和抑郁癥信號(hào)的相關(guān)培訓(xùn)，如感到悲傷或無助。通過對(duì)推薦的治療指南的培訓(xùn)和實(shí)施，及對(duì)藥物依從性的監(jiān)督來綜合的管理抑郁癥和糖尿病，這些措施明顯改善了醫(yī)療預(yù)后及伴有抑郁的糖尿病患者的抑郁癥狀。因此，重新設(shè)計(jì)支撐協(xié)同管理策略的服務(wù)體系可以提高老年糖尿病患者的抑郁管理質(zhì)量。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

糖尿病和抑郁癥有相同的癥狀，如疲勞、體重減輕、食欲改變和睡眠障礙。因此需要定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)老年糖尿病患者的抑郁情況。一些方法用來評(píng)估抑郁情況是有效的（參考第五章中的表1：老年糖尿病患者的評(píng)估和評(píng)價(jià)程序），包括了9項(xiàng)條款的患者健康問卷和其縮簡(jiǎn)版，或者是5項(xiàng)條款的老年抑郁量表。對(duì)在剛開始治療糖尿病時(shí)有抑郁傾向的患者應(yīng)該進(jìn)行抑郁篩查，并定期審查和管理。

可能的指標(biāo)

20.3 低血糖

推薦建議

1）常規(guī)

● 衛(wèi)生保健專業(yè)人士在照顧老年糖尿病患者時(shí)應(yīng)該評(píng)估每個(gè)個(gè)體發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，制作一個(gè)個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃包括血糖波動(dòng)范圍來最小化低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

● 在常規(guī)的臨床實(shí)踐中，避免讓血糖水平低于6.0mmol/L（110mg/dl）。

● 應(yīng)該把HbA1c＜7.0%/53mmol/mol作為可能過度治療的警示。

● 每個(gè)患者都應(yīng)該對(duì)胰島素和某些磺酰脲類藥物有一個(gè)低血糖管理計(jì)劃，包括對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。

● 一次嚴(yán)重的低血糖應(yīng)該引發(fā)詳細(xì)的糖尿病回顧包括系統(tǒng)的的醫(yī)學(xué)回顧。

● 應(yīng)該制定一個(gè)教育方案，由醫(yī)療專業(yè)人士和糖尿病患者共同實(shí)施，從而使低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和它的后遺癥減到最低。

● 在醫(yī)院，低血糖急救設(shè)施必須隨時(shí)可用，使用后必須補(bǔ)充齊全。

● 每個(gè)自己注射胰島素的患者必須評(píng)估好自己的注射能力。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 醫(yī)療保健專業(yè)人員在嚴(yán)格控制血糖時(shí)應(yīng)特別警惕低血糖的發(fā)生。

3）類別2：功能依賴患者

● 沒有禁忌癥時(shí)，應(yīng)盡可能的優(yōu)先開具潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥。

● 看護(hù)人員和家屬應(yīng)當(dāng)接受如何識(shí)別和處理低血糖的教育。

亞類A:虛弱患者

◆ 住在社區(qū)的弱勢(shì)人群應(yīng)設(shè)定一個(gè)SOS呼叫程序。

亞類B:癡呆患者

◆ 看護(hù)人員和家屬應(yīng)當(dāng)配備可以使用的低血糖急救設(shè)施。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 考慮停止低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖治療。

● 看護(hù)人員和家屬應(yīng)當(dāng)接受如何識(shí)別和處理低血糖的教育，特別是對(duì)那些可能依然在使用胰島素的患者。

● 臨終關(guān)懷和姑息治療組織的低血糖急救設(shè)施必須隨時(shí)可用，使用后必須把其補(bǔ)充齊全。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

低血糖包括所有顯示對(duì)個(gè)體有傷害的低于正常值的血清葡萄糖濃度(有或沒有臨床癥狀)。本指南的低血糖生化定義為血糖水平＜4.0mmol/L（70mg/dl）。

老年人面臨著藥物相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(尤其是腎臟清除)和藥效學(xué)(更加敏感)都存在年齡相關(guān)的改變。這些變化都有可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一些藥物由于有引起低血糖的可能而被定義為高風(fēng)險(xiǎn)藥物，尤其是胰島素和磺酰脲類藥物。最近更新的貝爾藥物名單（Beer’s List of medicines）特別指出，在老年療養(yǎng)院中，應(yīng)該避免使用可調(diào)量性胰島素持續(xù)輸注裝置（sliding insulin scales）和長(zhǎng)效磺酰脲類藥物。

在非糖尿病患者中，年齡同樣也影響對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)。在鉗夾研究中，年輕男性(22～26歲)會(huì)在更高的血糖水平出現(xiàn)低血糖癥狀，強(qiáng)度也更大；而老年人（60～70歲）精神運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)惡化的出現(xiàn)則更早，程度也更高。對(duì)老年糖尿病患者的研究有限的，但除外一個(gè)比較在老年（平均年齡70歲)和中年(平均年齡51歲)2型糖尿病患者對(duì)低血糖鉗夾的反應(yīng)的小研究。激素反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)在這兩個(gè)年齡階段相似，但中年患者在低血糖的末期自主神經(jīng)癥狀和低血糖中樞神經(jīng)癥狀顯著增加，而老年患者則沒有這樣的表現(xiàn)。在發(fā)生低血糖時(shí)，有一半的中年患者能夠準(zhǔn)確報(bào)告自己血糖低，而老年患者中只有不到10%的人能夠做到。

低血糖的中樞神經(jīng)癥狀在老年人更常見，并有可能被誤認(rèn)為是認(rèn)知能力的下降。在發(fā)生低血糖時(shí)，即時(shí)和延遲的語言、視覺記憶和工作記憶都受到影響。許多老年糖尿病患者存在某些并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，可能會(huì)加劇低血糖或被低血糖所加重，并且增加包括跌倒和抑郁在內(nèi)的老年綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所有這些問題都會(huì)影響?yīng)毩⑿?、功能性能力和安全?/p>

低血糖在老年糖尿病人群中的普遍性目前尚不明確。在ACCORD試驗(yàn)中，與低于65歲的受試者相比，兩個(gè)血糖干預(yù)組的老年受試者發(fā)生嚴(yán)重低血糖(定義為需要第三方協(xié)助)的風(fēng)險(xiǎn)約高50%。其他研究表明，超過70歲的患者在住院期間，低血糖使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。有臨床癥狀的輕度或嚴(yán)重低血糖都與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、全因住院和死亡率的增加有關(guān)。

老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)包括以下幾點(diǎn)：

● 較長(zhǎng)的糖尿病病史。

● 胰島素治療和使用磺脲類藥物。

● 藥物種類過多。

● 曾發(fā)生過低血糖。

● 不正常的飲食，碳水化合物的不足，飲食的時(shí)間未與降糖治療一致。

● 沒有能力購買食物或者備餐能力降低。

● 運(yùn)動(dòng)/與平時(shí)不一樣的體力活動(dòng)（包括了步行/閑逛，以及老年療養(yǎng)院提供的其他的體力活動(dòng)）。

● 腎功能損害。

● 肝功能損害。

● 吸收不良和吞咽問題。

● 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)的喂食管堵塞。

美國在1985年和1989年之間的一個(gè)對(duì)用胰島素或磺酰脲類治療的人口分析，將導(dǎo)致急救人員上門治療、住院或者死亡的低血糖稱為嚴(yán)重低血糖，其發(fā)生率大約為2/100人-年。引起嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括出院后的前30天、較大的年齡、黑人種族以及使用5個(gè)或以上伴隨藥物（多藥治療）。

無論低血糖風(fēng)險(xiǎn)是中等(長(zhǎng)期的糖尿病病史、腎功能損傷、近期住院史)或高(既往低血糖病史，虛弱伴多個(gè)共病，或居住老年療養(yǎng)院)，如無禁忌癥，應(yīng)盡可能處方潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低的降糖治療。

低血糖和低血糖引起的恐懼會(huì)影響心理健康和生活質(zhì)量，并且經(jīng)常導(dǎo)致抑郁。它也可以影響社交和駕駛能力以及日常的生活活動(dòng)、學(xué)習(xí)和自我保健能力。跌倒是一個(gè)顯著的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

這些建議需要在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)實(shí)施。人們對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和醫(yī)療專業(yè)人士的低血糖教育章程應(yīng)該屬于老年糖尿病患者的日常護(hù)理的一部分，并且應(yīng)該延伸到社區(qū)和療養(yǎng)機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老院、福利院、精神病院應(yīng)該有一個(gè)關(guān)于糖尿病的政策，包括一個(gè)如何避免低血糖和治療的制度。醫(yī)療保健專業(yè)人士和老年護(hù)理人員應(yīng)該接受特定的關(guān)于低血糖的教育指導(dǎo)。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

大型醫(yī)院對(duì)低血糖相關(guān)的突發(fā)入院的糖尿病患者的審核應(yīng)該成為例行程序。應(yīng)該對(duì)糖尿病患者、看護(hù)人員和家屬接受低血糖教育進(jìn)行管理。目前認(rèn)為HbA1c＜7.0%/53mmol/mol是衡量低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的老年人群過度治療的閾值。低血糖風(fēng)險(xiǎn)和HbA1c結(jié)果可以從數(shù)據(jù)庫或醫(yī)療記錄中獲得。

可能的指標(biāo)

20.4 高血糖緊急事件

推薦建議

1）常規(guī)

● 血糖控制以嚴(yán)重高血糖最小化和降低糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高血糖高滲綜合征（HHS）風(fēng)險(xiǎn)。

● 醫(yī)療和非醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該接受對(duì)老年人風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和管理高血糖緊急事件的培訓(xùn)。

● DKA或HHS的診斷應(yīng)該建立在合適的實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上，并按照標(biāo)準(zhǔn)指南來治療。

● 患者從家到醫(yī)院的轉(zhuǎn)移應(yīng)該有家屬、看護(hù)人員和醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)的參與，以確?；颊叩陌踩?。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 所有常規(guī)建議適用于此類情況。

3）類別2：功能依賴患者

● 功能依賴患者發(fā)生高血糖緊急事件時(shí)需要和功能獨(dú)立患者相同的緊急措施。

亞類A:虛弱患者

◆ 從醫(yī)院到家或長(zhǎng)期看護(hù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)換必須確保與家屬、看護(hù)者、護(hù)理團(tuán)隊(duì)有足夠的書面和口頭溝通，避免錯(cuò)誤治療和高血糖癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

亞類B：癡呆患者

◆ 看護(hù)人員和家屬必須接受如何識(shí)別不能耐受的高血糖癥和高血糖緊急事件的預(yù)警征兆的教育。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 處于臨終階段的患者發(fā)生高血糖緊急事件時(shí)的入院決定必須經(jīng)過與家屬及護(hù)理團(tuán)隊(duì)充足的討論和溝通。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

盡管我們對(duì)糖尿病的發(fā)病機(jī)理、風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別、管理方法的標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)識(shí)在提高，高血糖緊急事件仍然將導(dǎo)致老年糖尿病患者住院、發(fā)病率以及死亡率的增加。

三類高血糖相關(guān)的緊急事件可能發(fā)生在老年患者身上:

● 有癥狀的高血糖：人們患有已知或未知的糖尿病可能會(huì)出現(xiàn)疲勞和嗜睡的癥狀。體重減輕可能出現(xiàn)。老年個(gè)體可能或并不會(huì)出現(xiàn)典型高血糖癥的高滲性癥狀，如多尿、夜尿、口渴，但實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血漿血糖和毛細(xì)血管血糖處于較高的水平。由于老年人腎糖閾升高，尿糖可能不能被檢測(cè)到。

● 糖尿病酮癥酸中毒：由于相關(guān)死亡率很高，雖然這在老年人群中不常見但是非常重要。高血糖癥的體征和癥狀都將惡化，額外的功能改變?nèi)鐕I吐、腹部疼痛、心動(dòng)過速、低血壓、精神狀態(tài)改變、庫斯莫爾呼吸都可能出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該包括檢測(cè)代謝性酸中毒、酮血癥和高血糖癥的存在。

● 高血糖高滲綜合征：HHS是一種致命性的并發(fā)癥，通常發(fā)生在系統(tǒng)功能受損及多種并發(fā)癥的老年人群中。不同臨床團(tuán)隊(duì)的治療存在差異，指南依從性差，并且這種嚴(yán)重并發(fā)癥通常是由非專業(yè)人士來管理。其表現(xiàn)為意識(shí)模糊和/或降低及腦水腫相關(guān)的神經(jīng)癥狀，如癲癇?；颊叩难撬胶芨?，血漿葡萄糖水平通常高于30.0mmol/L（540mg/ dl）。以嚴(yán)重脫水和高滲狀態(tài)(＞320mOsm/L)為特點(diǎn)，但缺乏顯著的酸中毒。第一個(gè)24小時(shí)的治療可以稱為勞動(dòng)密集型，通常認(rèn)為病人應(yīng)該安置在醫(yī)療設(shè)施集中的加護(hù)病房或者是在一個(gè)醫(yī)護(hù)人員齊全的急診室的監(jiān)控床上。指南建議連續(xù)的計(jì)算滲透壓以監(jiān)測(cè)治療的效果，避免用過快的輸入液體來糾正體內(nèi)的生化紊亂。滲透壓的快速變化與腦橋脂肪髓磷脂化和腦水腫的嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。剛開始時(shí)使用0.9%氯化鈉溶液治療，胰島素在只有當(dāng)血糖的降低趨于穩(wěn)定時(shí)才加入，上述的并發(fā)癥可能會(huì)減少。

導(dǎo)致老年人高血糖緊急事件的誘發(fā)因素包括:

● 并發(fā)癥:感染、心血管事件、腎功能衰竭、創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷和饑餓。

● 藥物：糖皮質(zhì)激素和利尿劑。

● 口渴感知受損、液體量攝入減少、高糖液體的不慎攝入。

● 養(yǎng)老院同年齡人群中病情最重者。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

這些建議需要通過初級(jí)、二級(jí)和社區(qū)保健機(jī)構(gòu)包括福利院、精神病院，以及姑息治療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。人們對(duì)高血糖風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和醫(yī)療專業(yè)人士的高血糖教育章程應(yīng)該屬于老年糖尿病患者的日常護(hù)理的一部分，并且延伸到社區(qū)和療養(yǎng)機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老院、福利院、精神病院應(yīng)該有一個(gè)關(guān)于糖尿病的政策，包括如何避免和早期發(fā)現(xiàn)高血糖緊急事件。醫(yī)療保健專業(yè)人士和老年護(hù)理人員應(yīng)該接受特定的關(guān)于高血糖的教育指導(dǎo)。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

大型醫(yī)院對(duì)與高血糖相關(guān)的突發(fā)入院的審核應(yīng)該成為例行程序。對(duì)糖尿病患者、看護(hù)人員和家屬進(jìn)行顯著高血糖的教育應(yīng)當(dāng)被監(jiān)測(cè)。

可能的指標(biāo)

20.5 跌倒

推薦建議

1）常規(guī)

● 所有老年糖尿病患者如果在最近有過跌倒史，在首次訪視、年度復(fù)查期間都應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

● 對(duì)于有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者或者是近期有跌倒史者，應(yīng)提供教育和跌倒預(yù)防計(jì)劃。

● 給所有老年糖尿病患者提供關(guān)于預(yù)防跌倒的教育。

● 如果可以,應(yīng)該停用非必需和有問題的藥物，尤其是那些諸如精神類藥物和麻醉劑等會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

● 定期評(píng)估視力并提供所需的糾正措施

● 家庭安全設(shè)施應(yīng)定期檢查和改進(jìn)。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 考慮轉(zhuǎn)診至一個(gè)合適的健康護(hù)理專業(yè)人員，以接受耐力、步態(tài)、平衡和力量的訓(xùn)練。

3）類別2：功能依賴患者

● 通過避免嚴(yán)格控制血糖使低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化。

● 提供干預(yù)措施來提高耐力、步態(tài)、平衡和力量的訓(xùn)練。

● 與糖尿病患者和他們的家庭合作，根據(jù)需要進(jìn)行安全檢查和改進(jìn)。

亞類A:虛弱患者

◆ 盡可能安排住處的視覺評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行糾正。

亞類B：癡呆患者

◆ 癡呆的老年糖尿病患者的看護(hù)人員和家庭成員應(yīng)該接受預(yù)防跌倒的教育和培訓(xùn)。

4）類別4：臨終關(guān)懷患者

● 主要看護(hù)人員和家庭成員應(yīng)該接受預(yù)防跌倒方面的培訓(xùn)。

● 與糖尿病患者和他們的家庭合作，根據(jù)需要進(jìn)行安全檢查和改進(jìn)。

● 進(jìn)行用藥審查，并且考慮停用所有潛在的不恰當(dāng)?shù)乃幬铩?/p>

基本原理和證據(jù)依據(jù)

跌倒是老年人患病率和死亡率相關(guān)的一個(gè)主要原因，同時(shí)與之有關(guān)的殘疾和生活質(zhì)量的下降是虛弱的老年人群面臨的最大挑戰(zhàn)。老年糖尿病患者存在跌倒、反復(fù)跌倒和骨折的高風(fēng)險(xiǎn)。

老年糖尿病患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素包括用藥過量、肌肉無力、既往卒中史、運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)病變、欠佳的血糖控制、低血糖、胰島素的使用、認(rèn)知功能障礙、直立性低血壓和視覺障礙。在虛弱的老年人群中，較低的HbA1c（＜7.0%/53mmol/ mol）與較高的跌倒及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，特別是那些接受胰島素治療的老年人群。測(cè)量步法的速度和踝關(guān)節(jié)肌肉力量被用來識(shí)別患者面臨跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究顯示通過步法、平衡和力量訓(xùn)練能降低糖尿病患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

所有衛(wèi)生和社會(huì)保健專業(yè)人員應(yīng)該接受跌倒相關(guān)教育，應(yīng)盡一切努力提供對(duì)糖尿病患者、護(hù)理人員和家屬的教育。在糖尿病護(hù)理上，其制度上應(yīng)該包括對(duì)跌倒的評(píng)估和專家建議。處理好步法和平衡失調(diào)的問題，理想的康復(fù)是可以實(shí)現(xiàn)的。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

急診室、初級(jí)護(hù)理和專業(yè)服務(wù)結(jié)構(gòu)審核發(fā)生跌倒的老年糖尿病患者人數(shù)和跌倒次數(shù)。在年度檢查時(shí)詢問跌倒史，并利用推薦的機(jī)制來評(píng)估和治療跌倒將提供關(guān)鍵的數(shù)據(jù)。

可能的指標(biāo)

20.6 對(duì)疼痛的評(píng)估

推薦建議

1）常規(guī)

● 臨床醫(yī)生應(yīng)該將對(duì)疼痛風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)評(píng)估作為年度檢查的一部分。

● 處于中度到高度疼痛風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該使用一個(gè)合適的疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)他們當(dāng)前的疼痛水平進(jìn)行評(píng)估。

● 識(shí)別疼痛的原因，尤其是對(duì)引起周圍神經(jīng)病理性疼痛、牙周病、抑郁、跌倒、創(chuàng)傷和皮膚的撕裂傷與糖尿病相關(guān)的因素需要特別注意。

● 對(duì)疼痛風(fēng)險(xiǎn)增加或正處于疼痛的患者建立一個(gè)疼痛管理方案。

● 鎮(zhèn)痛計(jì)劃應(yīng)該使用傷害最小的給藥途徑和最低的有效劑量，并且應(yīng)該考慮非藥物的疼痛管理策略（例如按摩、運(yùn)動(dòng)、太極、瑜伽、搖籃、音樂療法）。

● 慢性疼痛應(yīng)該使用常規(guī)劑量的止痛藥來治療。

● 評(píng)估用藥方案，以決定與藥物相關(guān)的副作用是否會(huì)導(dǎo)致疼痛。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 所有常規(guī)建議適用于此類別患者。

● 維持血糖水平在目標(biāo)范圍（請(qǐng)參閱11章：血糖控制管理和目標(biāo)），因?yàn)楦哐悄芗觿√弁础?/p>

● 服用控制疼痛的藥物時(shí)，提出建議是否適合開車。

● 考慮推薦一名理療師介紹合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

3）類別2：功能依賴患者

● 這一類別的患者需要推薦的疼痛評(píng)估和管理策略。

亞類A:虛弱患者

◆ 平衡放松血糖控制與高血糖狀態(tài)下可能增加疼痛水平的矛盾。

◆ 鼓勵(lì)有關(guān)節(jié)疼痛或者運(yùn)動(dòng)障礙的患者繼續(xù)鍛煉，用一種合理的鎮(zhèn)痛方案來減少殘疾的可能。

◆ 在積極的疼痛管理期間，使治療的副作用降到最低以保持機(jī)體的功能狀態(tài)。

亞類B：癡呆患者

◆ 考慮到可能存在的交流問題，應(yīng)盡一切努力通過使用簡(jiǎn)單的疼痛評(píng)估工具或自我報(bào)告的調(diào)查問卷來積極評(píng)估疼痛。

◆ 健康和社會(huì)保健專業(yè)人員應(yīng)該被訓(xùn)練如何識(shí)別這些無法自由地表達(dá)疼痛的患者的特征。

◆ 應(yīng)該給看護(hù)人員和家屬提供關(guān)于如何識(shí)別有認(rèn)知障礙的患者的疼痛以及在疼痛治療中如何尋求協(xié)助的教育。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 應(yīng)該盡量減少過度的疼痛病因?qū)W檢查。

● 努力使患者在全天（24小時(shí)的周期）內(nèi)無疼痛。

● 使用足夠的但可接受的止痛策略來減少焦慮和避免不必要的應(yīng)激。

● 對(duì)患者的家屬及看護(hù)人員進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥副作用的相關(guān)教育。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

疼痛是普遍的但在老年人身上往往不易察覺，與此同時(shí)，老年人的疼痛風(fēng)險(xiǎn)增加，而且這種疼痛往往是慢性的。有疼痛的患者有增加跌倒和其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者面臨所有類型疼痛的風(fēng)險(xiǎn)都增加，包括來自心肌梗死和尿路感染的“沉默”疼痛。在許多老年糖尿病患者，疼痛通常是沒有被報(bào)道的和沒有被治療的，尤其是在有長(zhǎng)期糖尿病病史的患者中更加普遍。身體語言的變化、痛苦的表情、坐立不安、增加的徘徊、哭泣、呻吟、高血壓、心動(dòng)過速和淺快呼吸都可能是預(yù)示著疼痛的跡象。疼痛可以是急性的、慢性的或間歇的。在老年人群中管理疼痛是所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的國家策略的關(guān)鍵方面。

疼痛的定義是對(duì)確實(shí)存在的或潛在的組織損傷在主觀上的、不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。痛苦總是主觀的。區(qū)分急性和慢性的疼痛是很重要的。慢性和復(fù)發(fā)性疼痛常與抑郁癥有關(guān)，并通過對(duì)自理能力和獨(dú)立性來影響生活質(zhì)量和社會(huì)、心理以及身體功能。值得注意的是，年紀(jì)大的人常常會(huì)掩蓋或不報(bào)告這種對(duì)疼痛的感覺和情感，并且會(huì)把這種疼痛到歸結(jié)于包括年齡在內(nèi)的其他原因。有些人因?yàn)榭謶?如去醫(yī)院)否認(rèn)疼痛，另外由于衛(wèi)生保健專業(yè)人士沒有詢問，某些患者沒有透露他們的疼痛。因此即使是嚴(yán)重的問題(如沉默的心肌梗死和腹膜炎)都有可能不被識(shí)別或報(bào)告。評(píng)估疼痛并不簡(jiǎn)單，而是需要許多重要的可以為這個(gè)問題提供客觀性的設(shè)計(jì)工具（見表3)。

65歲以上人群有超過20%的人經(jīng)歷過持久的疼痛，這影響了他們的生活質(zhì)量。疼痛隨著年齡的增長(zhǎng)變得更加的普遍——80～84歲的女性中30%有疼痛感，其中80%是未經(jīng)治療的。周圍神經(jīng)病變發(fā)生在50%的有長(zhǎng)期糖尿病病史的患者身上，這與患病率和死亡率增加是相關(guān)的，并且通常沒有被報(bào)告。值得注意的是，80%報(bào)告有疼痛的老年人，都處于中度到重度的疼痛中，并且生活質(zhì)量下降。最近針對(duì)居住在療養(yǎng)院的居民的研究發(fā)現(xiàn)，23%記錄到的疼痛并沒有接受有計(jì)劃的規(guī)律的鎮(zhèn)痛治療，而那些有認(rèn)知障礙的患者則不太可能接受鎮(zhèn)痛治療。最近，有報(bào)道稱大腦灰質(zhì)密度和皮質(zhì)厚度的變化與慢性疼痛相關(guān)，但這一發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚不明確。

疼痛的治療需要昂貴的費(fèi)用，同時(shí)大多數(shù)患者的治療費(fèi)用預(yù)計(jì)將增加。疼痛管理要以人權(quán)為基礎(chǔ)。除此之外，它還意味著一個(gè)看護(hù)人員的負(fù)擔(dān)是很難去量化的。

疼痛有時(shí)候并不典型。疼痛帶來的對(duì)身體的影響包括:

● 呼吸變化，如無法深呼吸或咳嗽，這有可能增加胸部感染的風(fēng)險(xiǎn)和延遲康復(fù)。

● 增加心血管交感神經(jīng)的活動(dòng)，這將導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過速和心肌缺血，特別是如果患者有預(yù)先存在的心血管疾病，則可以增加靜脈瘀血和褥瘡潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。

● 胃腸疼痛，可影響胃排空和腸道的蠕動(dòng)，導(dǎo)致不穩(wěn)定的血糖水平、惡心、嘔吐和便秘。

● 抑郁、睡眠缺乏和焦慮。

適當(dāng)分類(如急性疼痛、慢性疼痛、術(shù)后疼痛)對(duì)疼痛的充分管理是很重要的，它可以減少與之相關(guān)的事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如跌倒和行為改變。治療疼痛可以減少行為問題和躁動(dòng)，并且可以使抗精神病藥的劑量減少或停用。治療方式必須根據(jù)個(gè)體差異而決定，包括了非藥物治療、藥物治療或兩者聯(lián)合治療。營養(yǎng)的飲食以避免營養(yǎng)不足導(dǎo)致的疼痛和保持運(yùn)動(dòng)避免肌肉萎縮是重要的治療策略。非藥物的選擇往往能夠降低藥物用量，這包括了認(rèn)知行為療法、放松療法、調(diào)控、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、熱/冷敷、鍛煉、水療、按摩、針灸、補(bǔ)充和替代藥物（如氨基葡萄糖)。

在老年人群中疼痛的治療是不同的。它包括了對(duì)細(xì)節(jié)的一絲不茍的關(guān)注和徹底、定期的疼痛評(píng)估。1990年WHO頒布的三階段止痛法是有用的輔助決策，它是以Beer標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)的。一般來說，起始時(shí)使用溫和的鎮(zhèn)痛劑如撲熱息痛和選擇非藥物治療。非甾體抗炎藥物對(duì)炎性疼痛是有用的，但老年人對(duì)這類藥物敏感。溫和的阿片類藥物如可待因和曲馬多可以根據(jù)疼痛的類型來選擇或兩藥聯(lián)用。在臨終關(guān)懷患者中，需要促進(jìn)舒適的生活時(shí)可以考慮使用強(qiáng)力的阿片類藥物。

三環(huán)類抗抑郁藥物通常用于神經(jīng)性疼痛，但會(huì)引起口干、意識(shí)模糊、體位性低血壓、尿潴留、加劇或?qū)е虑喙庋?，特別對(duì)于虛弱的老年人。同樣，抗癲癇藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛是有效的，但老年人可能存在不可預(yù)測(cè)的反應(yīng)。常見的副作用是胃腸道出血、水潴留、高血壓和影響呋塞米、噻嗪類的利尿降壓效果。

一些年長(zhǎng)的患者可受益于劑量為600毫克，每天4次的硫辛酸治療，但證據(jù)不強(qiáng)。局部的鎮(zhèn)痛藥如利多卡因和糖皮質(zhì)激素可能是有用的。但后者會(huì)引起肌肉萎縮和高血糖癥，這可能會(huì)超過其帶來的益處。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

疼痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疼痛評(píng)估工具的使用將更常用于常規(guī)糖尿病護(hù)理服務(wù)。 醫(yī)療保健專業(yè)人員對(duì)發(fā)現(xiàn)和治療疼痛的培訓(xùn)和教育應(yīng)該更廣泛實(shí)施。那些易受傷害的人群如老年護(hù)理機(jī)構(gòu)或福利院的人群更有可能增加疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，因而他們的需求必須得到滿足。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

醫(yī)療記錄/病例記錄應(yīng)該經(jīng)常篩查疼痛。年度審查的過程應(yīng)包括疼痛篩選工具的使用。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者和癡呆或虛弱患者應(yīng)該前瞻性的進(jìn)行疼痛的評(píng)估。

可能的指標(biāo)

20.7 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的糖尿病患者

推薦建議

1）常規(guī)

● 所有老人入住老年護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)：

◆ 評(píng)估未診斷的糖尿病。

◆ 有一個(gè)整體全面的評(píng)估。評(píng)估每年重復(fù)一次，或者在更改治療方法以及患者情況改變時(shí)重復(fù)評(píng)估一次。評(píng)估需要包括認(rèn)知功能測(cè)試、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、低血糖或高血糖、疼痛、藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)和足部病變。

● 每個(gè)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)該做到：

◆ 承擔(dān)所有老年人定期的風(fēng)險(xiǎn)效益分析，包括藥物和代謝目標(biāo)、調(diào)查的程度和干預(yù)措施可能帶來的好處。

◆ 每年為老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中的所有老年人提供糖尿病篩查。

◆ 有符合監(jiān)管要求，并且滿足循證標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病保健政策和程序。

◆ 有可用的、存貨充足的、最新的低血糖工具包。

◆ 在家中，考慮使用一個(gè)或多個(gè)指定工作人員負(fù)責(zé)維護(hù)高水準(zhǔn)的糖尿病護(hù)理。

● 提供有相關(guān)糖尿病知識(shí)的工作人員照顧老年糖尿病患者。

● 每個(gè)糖尿病患者應(yīng)該享有一個(gè)考慮個(gè)人愿望和健康狀況的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃。這個(gè)護(hù)理計(jì)劃需要包括：

◆ 營養(yǎng)（請(qǐng)參閱第8章：營養(yǎng)、體育活動(dòng)和鍛煉）。

◆ 體育活動(dòng)和鍛煉（請(qǐng)參閱第8章：營養(yǎng)、體育活動(dòng)和鍛煉）。

◆ 醫(yī)學(xué)療法和常規(guī)藥品的審查條款包括了處方涉及的部分，和考慮非藥物療法。

◆ 臨床目標(biāo)（請(qǐng)參閱11章：血糖控制的管理和目標(biāo)；第12章：血壓管理；第13章：血脂異常管理）。

◆ 根據(jù)降糖治療和低或高血糖風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)（請(qǐng)參閱20.3章：低血糖；第20.6章：對(duì)疼痛的評(píng)估）。

◆ 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估文件和策略，用以減少諸如血糖過高或過低、跌倒和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。（請(qǐng)參閱第20.5章：跌倒；20.6章：對(duì)疼痛的評(píng)估）。

◆ 糖尿病健康教育（請(qǐng)參閱第9章：教育、糖尿病自我管理、血糖自我監(jiān)測(cè)）。

◆ 糖尿病及總體健康狀況的年度評(píng)估。

● 如有必要，應(yīng)制定臨終關(guān)懷計(jì)劃。

● 如有必要，家庭及其他看護(hù)人應(yīng)參與護(hù)理決策的制定。

● 有效的溝通和推薦策略。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

● 適當(dāng)控制血糖（請(qǐng)參閱第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）和血壓（請(qǐng)參閱第12章：血壓管理）。

● 評(píng)估自我保健能力和知識(shí)。

● 定期評(píng)估情緒狀態(tài)/抑郁的變化。

● 鼓勵(lì)包括血糖監(jiān)測(cè)和自我管理的獨(dú)立性。

● 鼓勵(lì)參與社會(huì)活動(dòng)。

3）類別2：功能依賴患者

● 適當(dāng)控制血糖（請(qǐng)參閱第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）和血壓（請(qǐng)參閱第12章：血壓管理）。

● 確保代理人恰當(dāng)?shù)臎Q策。

亞類A:虛弱患者

◆ 提高舒適度和生活質(zhì)量，減低血糖過低或過高的風(fēng)險(xiǎn)及其產(chǎn)生的后果。

◆ 確保保持體重和肌肉的營養(yǎng)計(jì)劃。

◆ 鼓勵(lì)個(gè)人參與自我保健，但在需要的時(shí)候提供支持。

亞類B：癡呆患者

◆ 專門教育及培訓(xùn)護(hù)理人員護(hù)理糖尿病住客和解決心理健康問題。

◆ 確保營養(yǎng)計(jì)劃，防止不必要的體重減輕。

◆ 盡可能的使用非藥物選擇來預(yù)防或控制相關(guān)的行為。

◆ 辨認(rèn)抑郁并適當(dāng)?shù)乜刂啤?/p>

基本原理和證據(jù)依據(jù)

老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中的老年人是很脆弱的，他們的護(hù)理需求極度的依賴于護(hù)士或者其他護(hù)理工作人員。在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，為老年糖尿病患者提供糖尿病護(hù)理存在一些錯(cuò)誤的想法。例如，高血糖癥是不重要的，因?yàn)槠渲攸c(diǎn)不是預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥或者達(dá)到最優(yōu)的代謝控制。一些諸如營養(yǎng)不良、體重減輕、低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加、高感染率、腿足部潰瘍的重要管理問題在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中被發(fā)現(xiàn)。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在安全、舒適、生活質(zhì)量和積極主動(dòng)的預(yù)防保健。應(yīng)該通過維護(hù)功能狀態(tài)，并且避免不必要的因糖尿病有關(guān)的問題而進(jìn)入醫(yī)院，來加強(qiáng)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理工作人員，如有可能應(yīng)該得到以社區(qū)為基礎(chǔ)的專家團(tuán)隊(duì)的支持。

糖尿病是老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中非常普遍的疾病。在精神衛(wèi)生保健中心也能很普遍的見到確診的糖尿病患者以及既往未診斷的糖尿病患者。許多仍未被確診的糖尿病患者屬于易感人群，他們面臨著未診斷的糖尿病引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病住客的伴隨疾病、殘疾和虛弱水平高，生存期縮短，并且面臨顯著的多重用藥風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)如今老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中糖尿病護(hù)理推薦規(guī)范是基于有限的證據(jù)之上的。Sinclair AJ等人證明了教育老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中糖尿病患者的價(jià)值。一些國家存在可用的國家指南，特別是在管理家中或其他老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)中的糖尿病老年患者方面。最好的已有證據(jù)，共識(shí)意見以及對(duì)老年糖尿病患者，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員和看護(hù)人等訪談，這些共同構(gòu)成了形成這些指南的基礎(chǔ)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

該方針的實(shí)現(xiàn)策略必須設(shè)計(jì)每個(gè)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的主要工作人員。并且能夠包括一個(gè)評(píng)價(jià)過程確認(rèn)促進(jìn)或者阻礙該策略實(shí)施的環(huán)境因素。教育老年護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員和跨科學(xué)團(tuán)隊(duì)管理糖尿病老年患者是必不可少的。然而，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和設(shè)施的定義和條款在全世界存在巨大差距。諸如糖尿病管理模板之類的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法也會(huì)存在挑戰(zhàn)。國際指南描述了上述需要特殊考慮部分中原理和證據(jù)基礎(chǔ)部分，提供了可能適當(dāng)?shù)哪０濉＿@些模板用于制定糖尿病政策和糖尿病患者的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃。要維持老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中糖尿病護(hù)理的高標(biāo)準(zhǔn)可能需要國家的調(diào)控。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

護(hù)理中心需要承擔(dān)定期的審核，該審核檢測(cè)護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)方案，以及特殊糖尿病患者護(hù)理政策的實(shí)施。關(guān)于進(jìn)入醫(yī)院或者確診為足部潰瘍的糖尿病患者數(shù)量的數(shù)據(jù)將會(huì)形成指標(biāo)的一部分。關(guān)于低血糖的頻率和嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)也將為接受胰島素治療患者的低血糖預(yù)防政策制定提供有用的信息。

可能的指標(biāo)

20.8 臨終關(guān)懷

推薦建議

● 對(duì)于預(yù)期壽命有限的糖尿病患者，主動(dòng)計(jì)劃行姑息性治療和臨終關(guān)懷。

● 考慮生命的終結(jié)階段--穩(wěn)定/不穩(wěn)定的，惡化和晚期的，計(jì)劃該階段適宜的護(hù)理。

● 重點(diǎn)應(yīng)該放在管理癥狀、舒適度和生活質(zhì)量。包括維持血糖在一個(gè)可接受的范圍內(nèi)，避免過高或過低。

● 如有必要，可以使用降血糖藥物控制皮質(zhì)醇類激素導(dǎo)致的高血糖。

● 在一個(gè)晚期護(hù)理計(jì)劃和其他相關(guān)的代理決策文件中，如委托書、“放棄復(fù)蘇（not for resuscitation，DHR）計(jì)劃書等，證明其個(gè)人對(duì)臨終關(guān)懷的護(hù)理愿望。這些文件必須有恰當(dāng)?shù)暮灻白C人。

● 個(gè)人的宗教及文化傳統(tǒng)必須得到尊重，且有文件證明。例如遺體的處理。

● 有指征時(shí)，轉(zhuǎn)診至姑息治療團(tuán)隊(duì)。

● 尊重每個(gè)患者都有的拒絕治療的權(quán)利，但是要富有同情心，以及提供控制痛苦癥狀并促進(jìn)其舒適感的治療。

● 考慮到家庭和護(hù)理者對(duì)信息、安慰和教育的需求。

● 開展關(guān)于生命維持治療作用的討論。

● 實(shí)施支持措施，盡可能的使患者免受痛苦及疼痛。

● 當(dāng)有證據(jù)表明患者有認(rèn)知障礙的時(shí)候，在患者仍然可以做出理性決定時(shí)就應(yīng)開始臨終關(guān)懷計(jì)劃。

● 建立并執(zhí)行一項(xiàng)癡呆患者、家屬與護(hù)工、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通策略。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病越來越被公認(rèn)為是臨終關(guān)懷領(lǐng)域出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的事件，并且目前為止沒有可用的指南指導(dǎo)。采取緩和的方法和主動(dòng)記錄臨終關(guān)懷的目的是為了促進(jìn)患者感到舒適，控制痛苦癥狀（如疼痛、高血糖和低血糖），并且維護(hù)他人的尊嚴(yán)。在惡化階段和晚期階段，當(dāng)治療負(fù)擔(dān)勝過康復(fù)的希望時(shí)，應(yīng)限制治療。

臨終關(guān)懷應(yīng)在早期進(jìn)行明確積極的討論，而不是在危險(xiǎn)期。然而，醫(yī)療保健專業(yè)人士關(guān)于臨終的決策和治療方面的討論，經(jīng)常提供在藥物治療和放棄治療中進(jìn)行選擇這種消極的方式。病人可能會(huì)將此理解為臨床醫(yī)生放棄治療，或需要在生與死之間進(jìn)行抉擇，這會(huì)讓人覺得在被強(qiáng)迫做出生命價(jià)值的選擇，特別是患者的愿望沒有得到記錄并且該決定使家人陷入痛苦的時(shí)候。

糖尿病患者最佳的臨終關(guān)懷證據(jù)局限于少量的研究，這些研究中的大部分是基于一篇論文，并且有許多不包含糖尿病專家。最近的兩套可用的共識(shí)指南來源于:

www.diabetes.org.uk/upload/Position%20 statements/End%20of%20Life%20Diabetes%20 Care%20Stategy.pdf.www.diabetes.org.uk/ upload/Position%20statements/End%20of%20 Life%20Diabetes%20Care%20Stategy.pdf.

它們是基于全面的文獻(xiàn)綜述，并遵循合適的指南制定程序。然而，它們?nèi)匀粵]有關(guān)于糖尿病患者臨終關(guān)懷的普遍證據(jù)。

大多數(shù)專家一致認(rèn)為應(yīng)該注重控制癥狀，促進(jìn)舒適感和提高生活質(zhì)量。糖尿病患者也希望舒適無痛，并有尊嚴(yán)的死去。此外，他們希望控制血糖來避免血糖過低或者過高，并且持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖和使用降血糖藥物直到終末期階段。諸如尊重患者選擇等項(xiàng)目適用于臨終關(guān)懷，并且在生命的最后階段鼓勵(lì)人們記錄他們治療的決策。

證據(jù)表明文化和精神，宗教信仰和價(jià)值觀以及種族也會(huì)影響包括醫(yī)療專業(yè)人士在內(nèi)的所有人的觀念和行為。例如：相對(duì)于白人，非白人基本上不可能會(huì)同意“放棄復(fù)蘇（DHR）”決策，而會(huì)更可能要求機(jī)械通氣、管道進(jìn)食和心肺復(fù)蘇。同樣地，他們不可能簽署晚期護(hù)理計(jì)劃。有些文化可能把停止生命支持等同于安樂死，并將之視作謀殺。這一觀點(diǎn)，將會(huì)造成專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與糖尿病患者及其家屬之間的困境。

DNR是尊重神的旨意，由神決定人們什么時(shí)候死亡。這一點(diǎn)與伊斯蘭信仰是一致的。亞洲人可能認(rèn)為決定撤銷積極治療和生命支持是不常見的，因?yàn)樗麄冇X得價(jià)值是定位在作為一個(gè)總體的完整家庭，而不是個(gè)人身上的。有一些宗教認(rèn)為痛苦是信仰的試煉，能導(dǎo)致救贖。他們歡迎痛苦和不適，而不是嘗試著去逃避。另外一些包括姑息治療指南在內(nèi)的，提供總體指導(dǎo)的文獻(xiàn)建議：共同決策，明確護(hù)理目標(biāo)和患者個(gè)人的意愿，并且正確認(rèn)識(shí)專業(yè)醫(yī)療人士基于臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)所提出的建議。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

糖尿病患者的臨終關(guān)懷應(yīng)該成為常規(guī)臨床實(shí)踐的一部分，經(jīng)常應(yīng)提前考慮，尤其是當(dāng)患者年齡≥80歲，居住在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，或有有證據(jù)證明患者意識(shí)不清或中度癡呆時(shí)。

當(dāng)老年糖尿病患者有能力決定制定護(hù)理治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)探討關(guān)于臨終關(guān)懷的提前規(guī)劃決策和文檔，這也是設(shè)定目標(biāo)和個(gè)案審查的一部分。臨床醫(yī)生應(yīng)該計(jì)劃定期討論生命終止的問題，因?yàn)槿说脑竿赡軙?huì)隨時(shí)間變化。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)所有老年糖尿病患者建立臨終關(guān)懷計(jì)劃。應(yīng)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行文檔記錄，交流著有日期的臨終關(guān)懷計(jì)劃，并定期回顧。

可能的指標(biāo)

21 縮略語對(duì)照表

（羅燮 毛蕾蕾 編譯中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.002