中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

專家共識(shí)

2013年版中國2型糖尿病防治指南選登(上)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

【編者按】好菜不怕晚，經(jīng)過幾個(gè)月的等待，最終版的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》終于出爐，下面我們節(jié)選了其中相較于2010年版進(jìn)行了較多更新的章節(jié)與大家共同學(xué)習(xí)。

中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)

2型糖尿病的流行病學(xué)

近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%。1994至1995年進(jìn)行了全國19省市21萬人的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，25～64歲人群的糖尿病患病率為2.5%（人口標(biāo)化率為2.2%），糖耐量異常為3.2%（人口標(biāo)化率為2.1%）。

最近10年，糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查的同時(shí)進(jìn)行了糖尿病的流行情況調(diào)查。該調(diào)查利用空腹血糖＞5.5mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。18歲以上的城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。城市中，年齡在18～44歲、45～59歲及60歲以上人群的糖尿病患病率分別為2.96%、4.41%和13.13%，而農(nóng)村相應(yīng)年齡段的患病率則分別為1.95%、0.98%和7.78%。2007至2008年，在CDS的組織下，全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差異的因素后，估計(jì)我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9,240萬，其中農(nóng)村約4,310萬，城市約4,930萬。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，應(yīng)用WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示糖尿病患病率為9.7%，再次證實(shí)我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%。

需要指出的是，這幾次調(diào)查的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，如1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從≥7.8mmol/L改為≥7.0mmol/L。因此，如果采用最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表1中前3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估的。在調(diào)查方法上，前4次調(diào)查都是通過篩選高危人群后再進(jìn)行OGTT的，如1980年采用尿糖陽性加餐后2h血糖進(jìn)行100g葡萄糖的OGTT試驗(yàn)。1986和1994年的調(diào)查則是用2hPG篩選高危人群，包括部分餐后2h血糖相對(duì)正常者（餐后2h血糖≥6.7mmol/L），2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選的。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的糖耐量異?；蛱悄虿∪巳海欢貌秃?h血糖篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損（IFG）的患者。而2007至2008年完成的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查則是采用自然人群OGTT試驗(yàn)來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映了我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況（表1）。HbA1c本身作為糖尿病的診斷方法增加診斷的特異性，但降低敏感性。是否應(yīng)該聯(lián)合其與OGTT作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法（此方法診斷中國人糖尿病前期的患病率達(dá)50%），需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

目前，我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算，我國糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿病的總體情況，其中包括了1型糖尿病患者。

妊娠糖尿病的流行病學(xué)

我國，曾經(jīng)進(jìn)行過幾次城市妊娠糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過口服50g OGTT進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行75g OGTT。天津城區(qū)通過對(duì)近1萬名妊娠女性進(jìn)行篩查，顯示妊娠糖尿病的患病率為2.31%（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）。而2008年對(duì)中國18個(gè)城市16,286名妊娠女性的篩查結(jié)果表明，妊娠糖尿病的患病率為4.3%（美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重（或肥胖)是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)。但這些研究僅限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況。

糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥，其發(fā)生與很多因素相關(guān)，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險(xiǎn)因素等。要了解糖尿病并發(fā)癥的流行情況非常困難，需要在糖尿病患者中進(jìn)行調(diào)查，并發(fā)癥的定義也需明確。迄今，我國還缺乏設(shè)計(jì)很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查資料。

CDS糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%。防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的最主要部分。

“中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。海?）中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，高于西方人；（2）中國冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例更高；（3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。

下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾病（PAD）的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄、閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致PAD，但以動(dòng)脈粥樣硬化為主。下肢動(dòng)脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時(shí)糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同（如踝肱指數(shù)ABI測(cè)量或WHO間歇性跛行調(diào)查表等），下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)道不一；根據(jù)ABI檢查，我國50歲以上糖尿病患者的下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)19.47%～23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，約15%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生足潰瘍。2010年39家醫(yī)院共有1,684例患者截肢，糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5% (475/1 204)。475例糖尿病截肢患者中，男性占65.9%，平均年齡(66±12)歲，平均糖尿病病程(130±94)個(gè)月，HbA1c水平為8.9%±2.4%，糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動(dòng)脈病變?yōu)?4.8%、腎病為28.4%、視網(wǎng)膜病變?yōu)?5.9%。糖尿病截肢患者以Wagner 4級(jí)患者最多，占50.3%，小截肢占67.5%。微血管并發(fā)癥是糖尿病的特異性慢性并發(fā)癥，與糖尿病病程與血糖控制狀態(tài)直接相關(guān)。其患病率或發(fā)病率的調(diào)查需要科學(xué)設(shè)計(jì)，包括抽樣的代表性、并發(fā)癥的定義和客觀判斷的方法。對(duì)北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991至2000年住院的3,469例2型糖尿病患者依據(jù)其住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各種糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的患病率分別為：糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥31.5%，糖尿病腎臟并發(fā)癥39.7%，糖尿病神經(jīng)病變51.1%，高血壓41.8%，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病25.1%，腦血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%。糖尿病病程、血糖控制狀態(tài)、血壓水平等是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病的主要相關(guān)因素。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患者中，20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%視力喪失。2001年CDS對(duì)中國大城市24,496例住院糖尿病患者并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%,2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。

糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。

糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的患者無癥狀。2001年國內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。由于目前資料主要來自城市大醫(yī)院，估計(jì)有較大的偏差。但多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著在10年、20年后，糖尿病并發(fā)癥才真正是中國衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)。

總結(jié)我國糖尿病的流行情況，具有以下特點(diǎn)：

1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。

2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2～3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。

3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：2007至2008年全國調(diào)查20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管較過去調(diào)查有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約48%）。

4．男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度在大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。

5.表型特點(diǎn)：我國2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）約為25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。

6.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，臨床上發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。

7.糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。

我國糖尿病流行的可能原因

在短期內(nèi)我國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因，例如：

1．城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的城市化進(jìn)程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口占全國人口比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。

2．老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%。2007至2008年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20～30歲人群患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率提高68%。

3．生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式發(fā)生巨大改變。人們出行方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國城市中主要交通工具進(jìn)入了汽車時(shí)代。人們每天的體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化,人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅降低。同時(shí)，生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。

4．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，在2007至2008年的被調(diào)查者中，超重者占25.1%，肥胖者占5.0%，與1992年及2002年相比均有大幅度增加。

5．篩查方法：2007至2008年的調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示，在新診斷的糖尿病患者中46.6%的是空腹血糖＜7.0mmol/L，但OGTT 2hPG≥11.1mmol/L，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。

6．易感性：當(dāng)肥胖程度相同時(shí)，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的華人糖尿病的患病率和發(fā)病率高于白種人，也支持中國人是糖尿病易感人群。在20世紀(jì)90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的國家（如新加坡）和地區(qū)（如中國的香港、臺(tái)灣地區(qū)），其年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為7.7%～11.0%。與此對(duì)應(yīng)的是，在1987、1992和1998年3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯25～75歲的華人糖尿病患病率均超過了11%。

7.糖尿病患者生存期增加：隨著對(duì)糖尿病各種并發(fā)癥危險(xiǎn)因素控制水平的改善以及對(duì)并發(fā)癥治療水平的提高，糖尿病患者死于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。

中國糖尿病嚴(yán)峻的流行現(xiàn)狀、未診斷人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的預(yù)防中，我們還有更多的工作要做。

糖尿病的診斷與分型

糖尿病的診斷

糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。

血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病特有的慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變）和糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系來確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)和ADA（2003）年標(biāo)準(zhǔn)。本指南采用WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（表2、表3）和糖尿病的分型體系（表4），空腹血漿葡萄糖或75g OGTT后的2h血糖值可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2h血糖值,OGTT其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

建議已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。

關(guān)于用HbA1c診斷糖尿病的問題

部分國家將HbA1c作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1c較OGTT試驗(yàn)簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點(diǎn)診斷糖尿病。但鑒于HbA1c檢測(cè)在我國尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。本指南仍不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。

此外，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。

糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防的策略

（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略

2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低主要取決于危險(xiǎn)因素的數(shù)目和危險(xiǎn)度，有些因素不可改變，另一些是可改變的（表4）。近年來的多項(xiàng)Meta分析提示，他汀類藥物與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)輕度增加相關(guān)，但其在預(yù)防心血管疾病方面的獲益遠(yuǎn)大于這種危害。由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)管理和高危人群優(yōu)先的干預(yù)策略。

表4 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素

（二）高危人群的糖尿病篩查

2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防應(yīng)按照高危人群和普通人群的不同進(jìn)行分級(jí)管理。由于我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測(cè)篩查糖尿病前期患者或系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，在條件允許時(shí)，可針對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。

1.成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（＞18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者：(1)年齡≥40歲；(2)有糖調(diào)節(jié)受損史；(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；(4)靜坐生活方式；(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療；(8)血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.91mmol/L[35mg/ dl]、甘油三酯≥2.22mmol/L[200mg/dl]），或正在接受調(diào)脂治療；(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；(12)長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療的患者。

在上述各項(xiàng)中，糖調(diào)節(jié)異常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%～10.0%的糖耐量減低患者進(jìn)展為2型糖尿病。

2.兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI＞相應(yīng)年齡值、性別的第85百分位）或肥胖（BMI＞相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者：(1)一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；(2)存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）；(3)母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病。

表5 中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

3.糖尿病篩查的年齡和頻率：對(duì)于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對(duì)于除年齡外無其他糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡≥40歲時(shí)開始篩查。對(duì)于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個(gè)體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。

喜姑與二狗伢的結(jié)合，完全是靠了山歌為媒，自那回在屋后菜園里與二狗伢對(duì)了歌又對(duì)了嘴，兩人就一發(fā)而不可收了，沒過多久，喜姑的肚子悄悄地鼓了起來，她的父母見女兒生米煮成熟飯，而且還坐了喜，彩禮都來不及要，趕緊把女兒嫁了。

4.糖尿病篩查的策略：在具備實(shí)驗(yàn)室條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，宜對(duì)就診和查體的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。

5.糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）。暫不推薦將HbA1c檢測(cè)作為常規(guī)的篩查方法。

（三）普通人群的糖尿病篩查

對(duì)于普通人群，為了提高糖尿病篩查的有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對(duì)性的糖尿病篩查（表5）。

（四）強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵(lì)超重或肥胖患者（BMI＞25kg/m2）減輕體重，增加日常活動(dòng)量，每天進(jìn)行至少20min的中等強(qiáng)度活動(dòng)；生活方式干預(yù)6年，可使以后14年的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少5%，脂肪攝入量＜總熱量的30%；該研究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降43%。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量＜25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使糖耐量減低進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。隨訪累計(jì)達(dá)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實(shí)了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。

本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪，給予社會(huì)心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅(jiān)持；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)是：（1）使超重或肥胖者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400～500kcal；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，至少保持在150min/周。

（五）藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病

二級(jí)預(yù)防的策略

（一）血糖控制

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto研究等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)。對(duì)DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強(qiáng)化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本指南建議，對(duì)于新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（二）血壓、血脂控制和阿司匹林的使用

UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強(qiáng)化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。英國心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。控制糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃（ACCORD）研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物未能見到額外的心血管獲益。在糖尿病患者中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)結(jié)果不盡相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防中是否具有保護(hù)作用目前仍有爭(zhēng)論。盡管如此，對(duì)多個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述仍顯示，在具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對(duì)心血管具有一定的保護(hù)作用。

本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。

三級(jí)預(yù)防的策略

（一）血糖控制

DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）、美國退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。

ADVANCE、ACCORD、VADT等臨床試驗(yàn)結(jié)果均提示，在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強(qiáng)化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相反，ACCORD研究還顯示，在上述人群中，強(qiáng)化血糖控制與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

表6 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

本指南建議，在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強(qiáng)化血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。

（二）血壓、血脂控制和阿司匹林的使用

已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，無論是采用單獨(dú)的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用ACEI或ARB類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

本指南建議，對(duì)于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表6）。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。

制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。

HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為＜7%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)(如＜8.0%)可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長和盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。

糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實(shí)現(xiàn)將血壓降至130/80mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。

2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑或TZDs（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖治療路徑見圖1。

高血糖的藥物治療

口服降糖藥物

高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變—胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑制劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1濃度并進(jìn)而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。

糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島β細(xì)胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。

（一）二甲雙胍

目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1.0%～1.5%，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。UKPDS研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性＞132.6μmol/L，女性＞123.8μmol/L或GFR＜45ml/min）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

（二）磺脲類藥物

磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%～1.5%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著。

（三）TZDs

TZDs主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，TZDs可使HbA1c下降1.0%～1.5%。

TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。

（四）格列奈類藥物

為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%～1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。對(duì)在中國2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低HbA1c方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與α-糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、TZDs相當(dāng)。對(duì)在包括中國人在內(nèi)的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低HbA1c方面那格列奈的效果優(yōu)于α-糖苷酶抑制劑，與磺脲類藥物相當(dāng)，與瑞格列奈和米格列奈相當(dāng)。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。

（五）α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中國人在內(nèi)的2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示α-糖苷酶抑制劑可以使HbA1c降低0.5%，并能使體重下降。在中國人2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1,500mg二甲雙胍的療效相當(dāng)。α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素合用。

α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

（六）DPP-4抑制劑

D P P-4抑制劑通過抑制D P P-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。我國2型糖尿病患者的臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低HbA1c 0.7%～0.9%，沙格列汀可降低HbA1c 0.4%～0.5%，維格列汀可降低HbA1c 0.5%，在對(duì)比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低HbA1c的作用相似，利格列汀可降低HbA1c 0.68%，阿格列汀可降低HbA1c 0.57%～0.68%。需要特別注意的是，DPP-4抑制劑降低HbA1c程度與基線HbA1c水平有一定的關(guān)系，即基線HbA1c水平高的降得多一些。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。DPP-4抑制劑對(duì)體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時(shí)利格列汀不需要調(diào)整劑量。

GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP-1受體激動(dòng)劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。單獨(dú)使用GLP-1受體激動(dòng)劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。包括我國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示利拉魯肽降低HbA1c的作用與格列美脲相似，體重下降1.8～2.4kg，收縮壓下降約3mmHg；艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，體重下降1.6～3.6kg。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，GLP-1受體激動(dòng)劑在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺脲類）治療失效后加用時(shí)療效優(yōu)于活性對(duì)照藥物。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時(shí)，副作用可隨治療時(shí)間延長逐漸減輕。

表7 常用胰島素及其作用特點(diǎn)

胰島素

（一）概述

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿病患者雖不需要胰島素來維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素，以控制高血糖并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)。在某些時(shí)候，尤其是病程較長時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、SMBG、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果所采取的行動(dòng)等。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者間更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。開始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行SMBG并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開始胰島素治療的患者均應(yīng)通過接受有針對(duì)性的教育來掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施。

根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素（表7）。

（二）胰島素的起始治療注意事項(xiàng)

1.1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。

2.新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。

3.新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。

4.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般，經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7.0%時(shí)，即可考慮啟動(dòng)胰島素治療。

5.在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。霈F(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

6.根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。

（1）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用

①基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。

②使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U?kg-1?d-1。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

③如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

(2)起始治療中預(yù)混胰島素的使用

①預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

②每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U?kg-1?d-1，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

③每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U?kg-1?d-1，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

④1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素每日2～3次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。

(3)短期胰島素強(qiáng)化治療方案

對(duì)于HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/ L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐食胰島素治療方案（多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。

①多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1～3次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天3～4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

②每日2～3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日2～3次）：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天3～4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

③CSII：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天5～7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。

對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，即：空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2h血糖＞10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療。

（三）胰島素的強(qiáng)化治療方案

1.多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：

（1）餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。

圖2 2型糖尿病胰島素治療路徑

開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。

（2）每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。

2.CSII：CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施治療。經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。

CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者、計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者、需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。

（四）特殊情況下胰島素的應(yīng)用

1. 初診糖尿病患者的高血糖：對(duì)于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意的控制并改善高血糖癥狀。臨床試驗(yàn)顯示，在血糖水平較高的初發(fā)2型糖尿病患者中，采用短期胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發(fā)生。

2. 圍手術(shù)期

3. 感染

4. 妊娠

（五）胰島素注射裝置和注射技術(shù)

患者可根據(jù)個(gè)人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇胰島素注射裝置(胰島素注射筆[胰島素筆或特充裝置]、胰島素注射器或胰島素泵)。

胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)。接受胰島素治療的患者應(yīng)接受與胰島素注射相關(guān)的教育以掌握正確的胰島素注射技術(shù)。

胰島素注射技術(shù)相關(guān)的教育內(nèi)容包括：胰島素治療方案、注射裝置的選擇及管理、注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查、正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用）、注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防、選擇長度合適的針頭、針頭使用后的安全處置。

2型糖尿病胰島素治療路徑見圖2。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.07.003