銳海拾貝

短期胰島素強(qiáng)化治療后如何簡化治療方案

患者男性，60歲

主訴

多飲多尿、多食易饑、體重減輕6年，右足底破潰伴疼痛2周，煩渴多飲、乏力加重3天。

現(xiàn)病史

患者6年前出現(xiàn)多飲多尿、多食易饑，4個月體重減輕5kg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為2型糖尿病，給予生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療?；颊咴群蠓枚纂p胍、格列本脲、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖等藥物，1年前開始胰島素聯(lián)合口服藥治療，用藥方案為甘精胰島素20U睡前注射，二甲雙胍500mg Tid，阿卡波糖50mg Tid，空腹血糖控制在6.0～7.0mmo/L，餐后2小時血糖控制在9.0～11.0mmol/L。2周前患者發(fā)現(xiàn)右足掌跖部有傷口，自行處理傷口未就醫(yī)，傷口一直未愈，疼痛感明顯。近3天患者自覺煩渴多飲、乏力癥狀加重，來院就診。門診查血糖21.6mmol/L，尿酮“＋＋＋”，以“糖尿病酮癥酸中毒”收入院。

既往史

否認(rèn)其他重大疾病病史。

家族史

母親和叔叔患有2型糖尿病。

個人史

無煙酒嗜好，但平素肥胖，很少運(yùn)動。

體格檢查

血壓130/84mmHg，身高166cm，體重76kg，體重指數(shù)27.6kg/m2，腰圍108cm脈搏88次/分；；心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，右足掌跖部可見3×3cm創(chuàng)面，表面有黃色分泌物，周圍皮膚紅腫、皮溫高，疼痛感明顯，有壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查

隨機(jī)血糖21.6mmol/L；尿酮“＋＋＋”；血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.4×109/L,NE 72.4%。

病例特點(diǎn)

*糖尿病病程較長，已采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療，但血糖控制一般，。

*足部傷口處置不當(dāng)引發(fā)感染，應(yīng)激性高血糖誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

*患者無其他健康問題，預(yù)期壽命較長，應(yīng)更好地控制血糖。

治療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，給予補(bǔ)液、抗感染、靜脈胰島素輸注和足部清創(chuàng)，并監(jiān)測血糖、尿酮和電解質(zhì)，待尿酮轉(zhuǎn)陰，血糖降至10.6mmol/L，由胰島素靜脈滴注轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時胰島素強(qiáng)化治療—門冬胰島素早8U午6U晚8U，地特胰島素22U。兩周后，足部傷口感染好轉(zhuǎn)，胰島素用量調(diào)整為門冬胰島素早6U午4U晚4U，地特胰島素18U，患者的血糖得到良好控制，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0～10.0mmol/L。準(zhǔn)予患者出院，出院時將胰島素方案簡化為門冬胰島素30每日2次，早晚餐前各16U，囑其堅(jiān)持生活方式干預(yù)和自我護(hù)理，并自我監(jiān)測血糖，每周復(fù)診一次，根據(jù)自測血糖記錄調(diào)整胰島素用量。因患者午餐后血糖控制欠佳，出院后第二周開始在午餐前加用諾和龍1mg。三周后患者的全天血糖均得到理想控制（見表1），患者對當(dāng)前方案非常滿意。

治療心得

因創(chuàng)傷處理不當(dāng)導(dǎo)致感染，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，這在臨床上并不少見。該患者首先給予靜脈輸注胰島素，而后轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案強(qiáng)化控糖，以利于感染的控制。出院時改為預(yù)混胰島素每日兩次方案主要是考慮老年患者每日注射四次胰島素而且需要使用兩種胰島素制劑，不僅容易出錯而且不利于長期堅(jiān)持，簡化為預(yù)混胰島素每日兩次，既有利于全天血糖的控制，又有利于提高治療依從性。選擇門冬胰島素30的理由有三：1）控糖效果好，門冬胰島素30可模擬胰島素生理性分泌，不僅能夠有效控制全天血糖，而且低血糖風(fēng)險?。?）依從性好，餐前即刻注射，由于無需餐前等待，不僅更加方便，而且減少了出錯的風(fēng)險，對于午餐后血糖較高的患者，可以通過午餐前服用諾和龍或注射小劑量門冬胰島素30來解決；3）方案調(diào)整靈活方便，門冬胰島素30能夠長期維持患者的血糖控制，根據(jù)病情需要可以轉(zhuǎn)為每日3次的強(qiáng)化方案。

表1 出院后血糖監(jiān)測情況及胰島素劑量調(diào)整

問題

1）關(guān)于預(yù)混胰島素的使用，以下表述正確的是：

A.預(yù)混胰島素類似物可較預(yù)混人胰島素更好地控制餐后血糖。

B.短期胰島素強(qiáng)化治療后可根據(jù)病情轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素每日兩次，方便執(zhí)行，提高長期治療的依從性。

C.預(yù)混胰島素不能用于胰島素強(qiáng)化治療

D.預(yù)混胰島素可以根據(jù)病情選擇每日1次、2次或3次方案

2）門冬胰島素30每日2次方案具有哪些特點(diǎn)？

A.可兼顧空腹和餐后血糖的控制

B.能很好地模擬胰島素生理性分泌，低血糖風(fēng)險小

C.注射次數(shù)少，劑量調(diào)整簡單

D.餐前即刻注射，如遺忘可餐后立即注射

答案提交截止日期為2014年10月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第10期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎?wù)撸ㄒ坏泉?名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。