張士斌

（成都市第二人民醫(yī)院藥劑科，成都 610017）

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會與國家醫(yī)藥管理局在2002年頒布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》指出，“藥學部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷、治療，提供藥學服務，提高醫(yī)療質量”［1］。目前，醫(yī)院藥學服務正邁向新時期，藥師職能正從以往照方拿藥的藥品調配模式，轉向以患者為中心的藥學服務模式。

臨床藥學（clinical pharmacy）與藥學服務（pharmaceutical care）概念，在國內(nèi)藥學界已被廣泛接受。很多不同層次醫(yī)院已開始系統(tǒng)調整醫(yī)院臨床藥學整體工作的內(nèi)容和重點，在硬、軟件上重新進行醫(yī)院臨床藥學與藥學服務工作的建設［2］，然而目前臨床藥學與藥學服務涉及的內(nèi)容大多與西藥有關，而對于中藥師的臨床藥學與藥學服務的開展，卻相對滯后。因而，有關中藥師臨床藥學服務模式的完整性、系統(tǒng)性開展與實際工作要求之間，尚存在較大差距［3］。筆者擬就2010年以來，我院藥劑科依據(jù)醫(yī)療機構藥學方面的相關管理規(guī)定開展中藥師藥學服務，進行相關定性和定量研究，旨在為我國中藥師臨床藥學服務的發(fā)展創(chuàng)新提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究以我院中藥房2010年以來開展中藥師臨床藥學服務工作后，接受其服務的有完整記錄的922位患者為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 開展中藥師臨床藥學服務策略 本院中藥房是代表醫(yī)院進行中藥學服務的重要部門，其工作質量直接關系到病人用藥的安全性和有效性，也關系到醫(yī)院的整體形象［4］。中藥師的臨床中藥學服務策略包括對中藥處方進行審核、保證飲片質量及進行發(fā)藥交待。中藥飲片調劑在處方應用中至關重要，它是杜絕差錯的關鍵環(huán)節(jié)［5］。此外，開展中藥學咨詢和評估及一系列具有中醫(yī)藥文化的人性化服務，對于提高患者治療的順應性，保證患者用藥合理有效有著重要作用。參與臨床用藥過程的咨詢和決策，可避免或減少中藥導致的不良反應（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生率，達到或提高中藥治療效果的目的。為此，要進行中藥配方ADR監(jiān)測，并及時向臨床反饋相關信息，指導臨床對中藥進行合理配伍；根據(jù)藥物經(jīng)濟學（pharmaceutical economics，PE）理論結合中藥的臨床療效和患者的個體情況，綜合分析與評價中藥治療方案的合理性和有效性。

1.2.2 構建中藥師長效培養(yǎng)機制策略 臨床中藥師是臨床中藥學服務的直接實施者，有責任和義務強化自身素質，提高業(yè)務知識能力，以臨床實踐為基礎，充分發(fā)揮自己在中醫(yī)學藥物治療、預防和醫(yī)療保健方面的作用。醫(yī)院應全盤考慮中藥師臨床藥學服務的有效管理、創(chuàng)新理念，全面提升新知識、新技術、新領域等［6］。具體而言，醫(yī)院應啟動臨床中藥師培訓工作，按照中醫(yī)臨床行業(yè)的需要，讓中藥師接受專門中醫(yī)臨床中藥師高級培訓班，通過考核方式對中藥師進行崗位資格認定等，分類培養(yǎng)應用型人才，提高中藥師的藥學服務技能。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，對2011～2013年臨床醫(yī)技人員、患者及其家屬接受中藥師藥學服務率的比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床中藥師的藥學服務實踐結果

本院自2010年設立臨床藥學科以來，專職臨床中藥師的主要工作涉及中藥臨床藥理、中藥合理應用、中藥調劑、中藥ADR收集、中藥處方點評、中藥治療藥物監(jiān)測與給藥方案設計等。通過臨床中藥師的藥學服務實踐，在本院建立了中藥師的全程化臨床藥學服務與中藥臨床藥學監(jiān)護體系，切實提高了醫(yī)院的合理用藥水平。

2.1.1 為臨床醫(yī)師提供詳細的中藥信息和合理用藥輔導 臨床中藥師參與所在臨床?？茖颊叩娜粘Ｐ圆榉?、會診、病例討論，了解患者就診的誘因、病情、用藥史、過敏史，從以下方面提出對藥物治療的意見或建議：1）中藥材方面：涉及中藥的產(chǎn)地、道地藥材與本地藥材及其用量的區(qū)別、原生藥等級及療效之間的關系、中藥對藥的使用、含毒與含麻中藥材在使用過程中用量的控制與毒副反應的關系、貴重藥材在使用過程中的替代和取舍。2）中成藥方面：應按照國家2010年6月頒布的《中成藥臨床應用指導原則》［7］，重視中成藥的寒熱品性，對實癥虛癥的適用性，與西藥聯(lián)合使用的效果以及用藥時間的選擇等。3）中藥注射劑方面：中藥注射劑療效確切，但由于制劑工藝的局限，臨床上ADR發(fā)生率較高，臨床中藥師應盡量收集掌握其ADR的最新資料、歸檔并及時向臨床反饋。

2.1.2 對患者進行床前用藥輔導 1）治療過程中，臨床中藥師向患者介紹所用藥品性能、主要作用和正常藥理反應；2）為患者選擇最適當劑型和給藥途徑，指導患者按時、按量服藥，并交代注意事項；3）對老年人或器官功能受損等患者應實施藥學監(jiān)護，最大限度降低藥物ADR和某些藥源性疾病的發(fā)生，對疑難雜癥患者應建立用藥檔案，并對藥物治療做出綜合評價；4）深入臨床做好住院患者用藥咨詢，提高患者用藥心理暗示預期，鼓勵患者堅定信念，戰(zhàn)勝疾病；5）采用PE理論對藥物進行評價，降低患者的經(jīng)濟負擔。

2.1.3 開展門診臨床中藥師用藥咨詢 安全用藥指導和合理用藥宣傳應注意對象，并針對不同的患病人群、不同疾病和不同藥品而差異化對待。飲片調劑在處方應用中地位很重要，其藥物咨詢服務包括煎藥、服藥、飲食禁忌和不同病種的注意事項等，而指導和宣傳的內(nèi)容包括：1）為什么要按醫(yī)囑用藥；2）所用藥品的特點；3）這些藥品如何服用，如服藥順序、每天服藥次數(shù)與劑量、服藥方法和時間等；4）不能與哪些藥品、食品或飲料共服及其原因；5）可能出現(xiàn)的主要ADR，應如何預防或減少ADR的發(fā)生，以及ADR發(fā)生時應如何應對；6）向某些特殊疾病及特殊人群，如孕婦、哺乳期婦女及肝、腎功能不全者重點介紹用藥注意事項；7）解釋藥物的正確保存辦法及注意事項；8）常用中藥材真?zhèn)蔚蔫b別、保健中藥的使用以及中藥和西藥聯(lián)合的注意事項等；9）針對全院醫(yī)護人員舉辦有關合理用藥、處方點評、醫(yī)囑分析、新藥介紹及ADR報告講座等；10）通過窗口、電話、網(wǎng)絡接受醫(yī)務人員、患者及其家屬對有關藥品規(guī)格、價格、產(chǎn)地、作用特點、用藥禁忌及ADR等的咨詢。2011年以來，本院患者及其家屬與臨床醫(yī)技人員接受中藥師臨床藥學服務率呈逐年遞增趨勢，各年間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.005）（見表1）。

表1 2011～2013年不同類別用藥咨詢者接受中藥師臨床藥學服務率比較［n（%）］

2.1.4 藥物ADR的搜集與報告 對藥物ADR的搜集和上報是臨床中藥師的一項重要工作。由于藥師能面對面觀察患者用藥的臨床效果和反應，一旦出現(xiàn)藥物ADR，應及時報告醫(yī)師進行藥物調整，并進行ADR的登記、收集、整理和分析。一般ADR應報醫(yī)院備案，嚴重ADR應及時報告國家藥品不良監(jiān)測中心。中藥煎劑導致的ADR，大多發(fā)生在配伍禁忌藥物的共同使用和毒、麻藥品的超劑量使用，而因產(chǎn)地不同毒性中藥可于正常煎煮后出現(xiàn)。本院2013年3例含附片湯劑煎煮2h服用后，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、全身麻痹等癥狀，隨即向藥監(jiān)中心報告，后經(jīng)分析，是由于位于不同產(chǎn)地的此批附片含毒性雙脂類生物堿過高所致。據(jù)統(tǒng)計，我院中藥注射劑出現(xiàn)ADR事件最多的前5位中成藥為清開靈、香丹、雙黃連、參麥和紅花注射液。

2.2 加強專業(yè)知識的學習

本院臨床中藥師的工作尚處于學習、積累階段。加強本院臨床中藥師專業(yè)知識培訓，使其具備藥物專業(yè)知識，如中醫(yī)學臨床、中藥藥理學、生藥學、藥材鑒定、制劑學、中醫(yī)理論、西藥藥劑、西醫(yī)基礎知識等，并更密切地配合臨床醫(yī)師，在跨專業(yè)用藥方面，給予其更多的幫助與指導。臨床中藥師與臨床醫(yī)師的密切合作，對整個醫(yī)療計劃有重要作用，使臨床醫(yī)師對中藥和西藥聯(lián)用產(chǎn)生增效、減效、ADR、毒副作用，以及兩類藥品在使用過程中先后順序、間隔時間等問題有所了解，從而為臨床醫(yī)師用藥提供準確、全面的咨詢，降低藥物ADR的發(fā)生率。例如甘草、鹿茸與強心苷類藥物（西地蘭、地高辛和毒毛旋花子苷）合用，可增加心臟的毒性作用；含酸性成分中藥五味子、山楂與氨基糖苷類抗生素、氫氧化鋁、氨茶堿、呋喃妥英、阿司匹林聯(lián)用，會產(chǎn)生結晶，導致結晶尿、血尿，降低藥效，并加重腎毒性等。

3 討論

3.1 臨床藥師的起源和背景

臨床藥學興起于20世紀60年代。1966年，美國加利福尼亞大學舊金山分校（UCSF）率先創(chuàng)立了臨床藥學專業(yè)，經(jīng)過近50年的發(fā)展，臨床藥學服務在美國已深入人心［8］。英國于20世紀70年代初開始推行臨床藥學。之后，獲得越來越多醫(yī)院的青睞，其他歐美發(fā)達國家也相繼開始推廣實施。我國臨床藥學起步并不晚，但后續(xù)發(fā)展較慢，滯后于歐美及部分亞洲國家。20世紀80年代，北京大學開設臨床藥學課程，是國內(nèi)較早開展臨床藥學教育的高等院校之一，2005年，我國第一個臨床藥學碩士研究生在北京大學畢業(yè)。目前，我國多數(shù)三甲醫(yī)院都配備了臨床藥師，并將臨床藥學納入醫(yī)院的臨床診療過程中，取得了很好的社會效益和經(jīng)濟效益。中藥臨床服務的理論設計和目的，同西藥臨床服務如出一轍，但其發(fā)展更為緩慢。目前，僅少數(shù)省級醫(yī)院和三級甲等中醫(yī)醫(yī)院配備了中藥臨床藥師，開展了中藥臨床服務及其理論設計［9］。

3.2 開展中藥臨床服務的重要性和必要性

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化進程的推進和我國人民群眾生活水平的提高，醫(yī)療服務從保障供給型向深層次、多元化轉變，人民群眾對中醫(yī)中藥在治療和保健的作用有了更深刻的了解和認識，對中醫(yī)藥用藥的安全性、科學性和經(jīng)濟性也有了更高要求。

臨床中藥學在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥臨床應用及藥性理論為主線，對中藥防治疑難病癥，中藥資源合理運用，中藥本草及文獻，中藥ADR、毒副作用形成了穩(wěn)定的研究方向［10］，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。中藥臨床服務對促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，進一步加強國人對中醫(yī)藥的了解和信任，充分發(fā)揚祖國醫(yī)學的精髓，提高中醫(yī)藥在國際醫(yī)學界的學術地位有積極作用。此外，臨床中藥師的出現(xiàn)，既順應時代的發(fā)展和社會的進步，也為國家社會保障體系的良好運行及社會穩(wěn)定提供了積極的支持。

3.3 開展中藥臨床服務的難點及對策

國家政策對臨床中藥師扶持力度不足，主要表現(xiàn)為：1）國家迄今尚無中藥師參與臨床診療的正式法規(guī)；2）中藥臨床藥學學科體系發(fā)展緩慢，目前在我國尚無中醫(yī)藥高等院校設置中藥臨床學專業(yè)；3）國內(nèi)尚沒有一名正式中藥臨床藥師；4）目前從事臨床中藥學工作的人員都是接受傳統(tǒng)中藥學教育模式，缺乏中醫(yī)治療學知識、臨床技能及醫(yī)患溝通技能，缺少與醫(yī)師的交流；4）醫(yī)院在編臨床中藥師人員嚴重不足，無固定的辦公場所；5）醫(yī)師對待中藥師參與診療的觀念滯后，甚至持懷疑態(tài)度［11］。為此，相關行業(yè)部門應明確中藥師在臨床藥學的工作目的、內(nèi)容及臨床中藥師的權利、義務和責任，應提供的服務以及和患者之間的關系，以便圍繞中醫(yī)治病的觀念，更好地配合醫(yī)師為患者服務；相關行業(yè)協(xié)會應組織制定、修改并頒布中藥師臨床藥學服務的相關標準與規(guī)范，以便順利展開臨床中藥師藥學服務；臨床中藥師應學習先進國家在臨床藥學方面一系列先進的操作流程及規(guī)范。

綜上所述，我院通過對中藥師的臨床藥學服務進行實踐探討，在本院建立了中藥師的全程化藥學服務與中藥臨床藥學監(jiān)護體系，切實提高了醫(yī)院的合理用藥水平。同時，也提高了患者及其家屬與臨床醫(yī)技人員接受中藥師臨床藥學的服務率。為此，本院中藥師的臨床藥學服務實踐，可為臨床中藥師臨床藥學服務的發(fā)展創(chuàng)新提供一定參考。此外，中藥臨床藥師的發(fā)展是社會發(fā)展的需要，是發(fā)展弘揚中醫(yī)藥事業(yè)重要的一步。加強中藥師臨床藥學服務必要性、重要性的宣傳力度，提高對中藥師臨床醫(yī)學認知度，可強化醫(yī)務人員的中藥臨床藥學意識，調動醫(yī)院中藥師開展中藥臨床藥學服務的積極性。

［1］胡明，蔣學華，吳永佩，等.我國醫(yī)院藥學服務及臨床藥學開展現(xiàn)狀調查（一）：醫(yī)院藥學服務一般狀況調查［J］.中國藥房，2009，20（1）：73－75.

［2］胡明，蔣學華，吳永佩，等.我國醫(yī)院藥學服務及臨床藥學開展現(xiàn)狀調查（二）：醫(yī)院藥學服務一般狀況調查［J］.中國藥房，2009，20（13）：1030－1032.

［3］曹佳男，邵蓉.臨床藥學服務：藥師價值的體現(xiàn)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（5）：71－72.

［4］時萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學服務模式的實踐與探討［J］.藥事管理，2012，9（2）：38－40.

［5］劉群.基層醫(yī)院開展臨床藥學服務的探討［J］.中國藥事管理雜志，2014，22（3）：419－420.

［6］康健.中醫(yī)醫(yī)院藥學服務模式探討［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，32（1）：77－78.

［7］曾聰彥，梅全喜.全國中藥臨床藥學學術研討會論文研究分析［J］.中國藥房，2014，25（8）：961－963.

［8］國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中成藥臨床應用指導原則［EB／OL］.http：／／www.zysj.com.cn／zhongyixinwen／zhengcefagui／7／73782.html，2010－07－02／2014－01－28.

［9］路清華.藥師進行臨床藥學服務切入點的實踐體會［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（12）：1131－1133.

［10］郭玉姝.中藥師開展中藥臨床藥學服務探討［J］.中國藥房，2014，25（8）：975－976.

［11］李歆，平其能.國內(nèi)與國外臨床藥學服務影響因素研究比較［J］.醫(yī)藥導報，2010，29（8）：1101－1102.