路 偉，劉越澤，郝崇奇

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030001）

衛(wèi)生改革

縣級公立醫(yī)院破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的問題及對策

路 偉1，劉越澤2，郝崇奇1

（1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030001）

[目的]分析山西省縣級公立醫(yī)院在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制過程中產(chǎn)生的問題，在此基礎(chǔ)上提出改進(jìn)措施，為其他地區(qū)縣級公立醫(yī)院的改革提供參考意見。[方法]對山西省34家試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院的改革進(jìn)行回顧總結(jié)，并選取其中5家醫(yī)院作為調(diào)查對象，通過問卷調(diào)查法與訪談法，總結(jié)分析試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院在改革中出現(xiàn)的問題。[結(jié)果]縣級公立醫(yī)院在改革中存在著醫(yī)院運(yùn)行困難，醫(yī)療服務(wù)價格難調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員積極性下降等問題。[結(jié)論]應(yīng)該完善財政補(bǔ)償措施，完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整體制，改革醫(yī)院人事制度，制定系統(tǒng)的配套措施。

縣級；公立醫(yī)院；藥品加成；醫(yī)療服務(wù)；收費(fèi)

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，縣級公立醫(yī)院成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重點(diǎn)。2012年6月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，其中改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是取消藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，將試點(diǎn)縣級醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個途徑改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償[1]。此項(xiàng)改革的目的是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，解決群眾“看病貴”的問題，滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

1 山西省改革現(xiàn)狀

自2011年始，山西省選取34個縣啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為核心、以改革補(bǔ)償機(jī)制和提升服務(wù)能力為切入點(diǎn)進(jìn)行探索。改革期間，各試點(diǎn)縣根據(jù)省衛(wèi)生廳的要求，結(jié)合本縣實(shí)際情況，制定相應(yīng)措施，進(jìn)一步鞏固和深化改革中的各項(xiàng)工作。34個試點(diǎn)縣以政府投入為保障的財政補(bǔ)償進(jìn)一步增加，以調(diào)整醫(yī)療價格為基礎(chǔ)的價格體系逐步理順。根據(jù)《關(guān)于確定2013年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的通知》（晉醫(yī)改辦[2013]3號）要求，下一步，34個先行試點(diǎn)縣要繼續(xù)加快深化和推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)、支付方式、人事分配制度等改革，力爭取得新突破[2]。

山西縣域居民占該省人口的70%以上,由于長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，看病難、看病貴的問題在農(nóng)村地區(qū)尤為突出,根據(jù)地域特點(diǎn)，縣級政府具有承上啟下的優(yōu)勢，在開展工作時具有靈活性，是推進(jìn)醫(yī)改的重要力量。為此，山西省決定醫(yī)改工作“由縣級政府親自抓”[3]。

34個試點(diǎn)縣的縣醫(yī)院中，在醫(yī)務(wù)人員基本工資財政承擔(dān)比例方面，有33個縣達(dá)到70%以上，有13個縣實(shí)行了全額補(bǔ)助；基本藥物占藥品總銷售額比例中，29家縣醫(yī)院達(dá)到20%以上；取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后的財政補(bǔ)償全部納入縣財政日常支付體系，26個縣已經(jīng)出臺醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案。經(jīng)過改革后，試點(diǎn)縣醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)了“兩升兩降”的良好趨勢，門急診次均費(fèi)用同比下降5.3%，住院次均費(fèi)用同比下降6.8%，見表1。

2 產(chǎn)生的問題

2.1 醫(yī)院運(yùn)營受到影響

藥品加成政策作為醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重要部分，對公立醫(yī)院的正常運(yùn)行發(fā)揮了重要的保障作用。長期以來，藥品銷售利潤在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入中所占比重高達(dá)40%，極大地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)增長[4]。取消藥品加成后，藥品收入將不存在，醫(yī)院的總收入迅速減少，這樣勢必會影響醫(yī)院正常的運(yùn)行，如：職工工資的發(fā)放、醫(yī)療設(shè)備的購入、日常耗材的使用及醫(yī)院內(nèi)部的維護(hù)等都會受到不同程度的影響。雖然地方財政對醫(yī)院減少的收入進(jìn)行一定比例的補(bǔ)償，但是在走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各個地方制定的補(bǔ)償措施差距較大，且政府補(bǔ)償?shù)木唧w操作模式難以明晰，補(bǔ)貼的實(shí)現(xiàn)方式難以把握。

表1 山西省34所試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院改革進(jìn)展情況（截至2013年04月30日）

2.2 提高醫(yī)療服務(wù)價格難以實(shí)行

2012年6月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》中提出，取消藥品加成后醫(yī)院由此帶來的收入減少可以通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格來彌補(bǔ)一部分。山西省在改革中按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，對手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的費(fèi)用進(jìn)行了調(diào)整。但是在實(shí)際的執(zhí)行過程中卻困難重重。首先，縣級公立醫(yī)院處于我國三級醫(yī)療體系的中間層次，縣級公立醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)價格的調(diào)整不得超過上級醫(yī)院。其次，由于縣級醫(yī)院本身醫(yī)療條件的限制，通過診療費(fèi)、設(shè)備檢查費(fèi)等服務(wù)費(fèi)填補(bǔ)零差價的空缺難以實(shí)施。再次，為體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的福利性，我國醫(yī)療服務(wù)自新中國成立起就實(shí)行低價格政策。長期的醫(yī)療服務(wù)低價格政策使得群眾形成了一種慣性思維，即公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以低廉的價格提供醫(yī)療服務(wù)。因此醫(yī)療服務(wù)價格的提高使多數(shù)群眾難以接受。

2.3 醫(yī)院藥品管理費(fèi)用增加

縣級公立醫(yī)院實(shí)行零差價售藥后，藥品銷售價格下降，群眾在縣醫(yī)院看病購藥的次數(shù)明顯增加，藥品需求量快速上升?？h醫(yī)院在藥品的存儲、管理、銷售環(huán)節(jié)所消耗的人力、物力成本也迅速增加。雖然政策要求中可以設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)，但是藥事服務(wù)費(fèi)的分配問題及收費(fèi)機(jī)制難以實(shí)施。在政府財政補(bǔ)助不能及時到位，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行困難的情況下，醫(yī)院內(nèi)部難以尋求其他的補(bǔ)償手段。

2.4 醫(yī)務(wù)人員的工作積極性下降

在改革的趨勢下，縣醫(yī)院實(shí)行嚴(yán)格的內(nèi)部管理制度，采取各種“節(jié)流”措施。這種嚴(yán)格的制度管理，將進(jìn)一步加重醫(yī)生原本就沉重的工作負(fù)擔(dān)，雖然大部分的基本工資有政府財政作保障，但長期的較低的基本工資以及在改革大環(huán)境中難以提高的獎金，難以滿足醫(yī)務(wù)人員的合理需求，部分醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性逐步降低。在對山西省5家改革試點(diǎn)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查中，認(rèn)為醫(yī)院業(yè)績考核的制度帶來壓力的人員比例高達(dá)79.3%?？冃ЧべY制度的目的是在公立醫(yī)院改革中要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)療業(yè)務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。但是在執(zhí)行過程中存在著績效評定難以細(xì)化等問題，難以達(dá)到預(yù)期效果。

3 改進(jìn)措施

3.1 改善財政補(bǔ)償方式，保證醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行

縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，政府財政補(bǔ)償在整個補(bǔ)償機(jī)制中占有很大比例，因此財政補(bǔ)償?shù)姆€(wěn)定與合理才能夠保證醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)行。補(bǔ)償?shù)姆€(wěn)定性方面，地方政府在制定補(bǔ)償制度的過程中，不僅要確定補(bǔ)助指標(biāo)，還要進(jìn)一步明確補(bǔ)償?shù)牟僮鬟^程，細(xì)化補(bǔ)償措施。

補(bǔ)償?shù)暮侠硇苑矫妫胤秸枰母镅a(bǔ)助方式。建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的補(bǔ)償新機(jī)制，將財政補(bǔ)助對象由機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槿蝿?wù)；將人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；將補(bǔ)助綜合項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)檠a(bǔ)助單項(xiàng)目[5]。

3.2 完善醫(yī)療服務(wù)價格體系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值

在合理穩(wěn)定的財政補(bǔ)助的同時，需要對醫(yī)療服務(wù)價格不斷完善。改革醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理體制，優(yōu)化收費(fèi)機(jī)制，使得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價值。政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)縣級公立醫(yī)院的特點(diǎn)，完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案，使得調(diào)整措施明確可行。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的調(diào)整可以由提高診療費(fèi)逐步過渡到提高診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目的價格，同時應(yīng)當(dāng)降低設(shè)備檢查等費(fèi)用。使得群眾逐步接受這種調(diào)整，認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員的工作價值。此外，服務(wù)價格調(diào)整的幅度不應(yīng)當(dāng)完全與藥品加成收入相一致，而是建立準(zhǔn)確的醫(yī)院成本核算制度，政府衛(wèi)生行政部門可以連同物價部門根據(jù)核算結(jié)果建立起價格的調(diào)整與監(jiān)督體制，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格實(shí)行動態(tài)化管理，結(jié)合臨床路徑管理、單病種付費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)等措施實(shí)行多種付費(fèi)方式。

3.3 完善配套改革措施，促進(jìn)改革穩(wěn)步前進(jìn)

單一的政策與措施不能夠完成公立醫(yī)院的改革，成功的醫(yī)改需要系統(tǒng)的、全面的政策作為保證,因此，必須設(shè)計系統(tǒng)的、全方位的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行政策。僅僅依靠取消藥品加成政策顯然不能割斷藥品銷售與醫(yī)院、醫(yī)生的關(guān)系，完備的醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保政策才能保證大量的投入取得成效，從而解決“看病貴”的問題?？h醫(yī)院在取消藥品加成的過程中還要加快深化和推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)、支付方式、人事分配制度等改革。山西省在改革中實(shí)行縣域一體化?？h域一體化醫(yī)改包括衛(wèi)生資源、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥品供應(yīng)、醫(yī)療保障、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及醫(yī)療信息平臺的一體化等，逐步建立縣鄉(xiāng)村三級系統(tǒng)，旨在解決最底層農(nóng)民看病難看病貴的問題。

3.4 改革醫(yī)院人事制度，保障義務(wù)人員利益

縣級公立醫(yī)院的改革在解決群眾看病就醫(yī)問題的同時，還應(yīng)當(dāng)把醫(yī)務(wù)人員的利益放在重要地位。任何損害醫(yī)務(wù)人員利益的改革政策都不會得到徹底的貫徹，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員是政策的最終執(zhí)行者，是改革的落實(shí)者。在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的進(jìn)程中要切實(shí)考慮到醫(yī)務(wù)人員的利益，才能充分調(diào)動其積極性?，F(xiàn)行的績效考核制度在實(shí)行過程中存在一些不足，例如在一些需要多人合作的治療中，難以對主要與次要貢獻(xiàn)者進(jìn)行評定，硬性的分級必然會導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部矛盾的加深?？冃Э己酥贫刃枰趫?zhí)行中不斷完善，增強(qiáng)制度的可操作性。實(shí)行醫(yī)院政事分開改革，推行職稱評審制度，彌補(bǔ)績效考核制度中的不足。醫(yī)院還要解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等問題，從而充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性[6]。醫(yī)院內(nèi)部要制定嚴(yán)格的監(jiān)管制度，確保合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。

[1] 中共中央國務(wù)院.關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見[Z].北京:中共中央國務(wù)院,2012-6-7.

[2] 山西省衛(wèi)計委.山西省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)展的通報（六）[EB/OL].[2013-6-14]. http://www.sxswst.gov.cn/bureau/MesIssueContentBeta2.asp?SubType=tggg&ConID=3978.

[3] 中國新聞網(wǎng).國務(wù)院醫(yī)改辦肯定山西醫(yī)改特色[EB/OL]. [2011-7-31]. http://www.chinanews.com/jk/2011/07-31/3222102.shtml.

[4] 高 萍.我國藥品價格規(guī)制失靈的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].商業(yè)時代,2009,(10):53-54.

[5] 張 勤,周 典,李嬌龍,等.安徽縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6):417-419.

[6] 方鵬騫,羅楨妮.湖北省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策制定的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6):408-411.

（本文編輯：鄒 鈺）

R197

A

1003-2800（2014）09-0584-03

2014-02-21

路 偉（1989-），男，山東太原人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

劉越澤（1957-），女，山西太原人，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。