王傳學(xué)，楊 林

（廣州市白云區(qū)三元里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州 510405）

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）因其病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、致殘率高等原因，給個(gè)人、家庭和國(guó)家?guī)?lái)極大的負(fù)擔(dān)，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。近20年來(lái)，我國(guó)的糖尿病患病率增長(zhǎng)迅速，2010年患病人數(shù)已超過(guò)9 200萬(wàn)，成為全球糖尿病患者最多的國(guó)家［1］。因此，如何有效地管理和控制糖尿病，是目前亟待解決的問(wèn)題。社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為面向廣大病患的最基層、最直接的醫(yī)療單位，對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)及防治的宣傳，為疾病的發(fā)現(xiàn)與防治提供了基本的保證。筆者以至少一名家屬參與管理的糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用健康教育配合足底反射區(qū)家庭按摩的中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)綜合干預(yù)手段對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理，取得一定的效果，總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在2010～2013年到廣州市白云區(qū)三元里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者中篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者180例，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)綜合干預(yù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合1997年WHO發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～65歲，在三元里街社區(qū)居住滿5年者，至少一名家屬同意并全程參與管理者，自愿參與研究并簽署知情同意書者，同意建立健康檔案者。

排除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Wagner分級(jí)法糖尿病足診斷達(dá)到1級(jí)以上者（即足部出現(xiàn)皮膚破損者），伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者，伴有精神障礙等無(wú)法配合干預(yù)者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 建立患者健康檔案

建立患者健康檔案，記錄患者姓名、陪同家屬姓名、患者及家屬聯(lián)系方式、住址、藥物使用情況、接受教育內(nèi)容、病情（餐前血糖、餐后血糖狀況、生活質(zhì)量）等。

1.2.2 健康教育

定期組織糖尿病相關(guān)知識(shí)講座，要求家屬陪同患者共同參與。教育內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物知識(shí)、自我監(jiān)測(cè)、足反射區(qū)按摩等。

1.2.2.1 疾病相關(guān)知識(shí)教育

介紹糖尿病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀體征、進(jìn)展預(yù)后、并發(fā)癥表現(xiàn)、血糖監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥的護(hù)理、健康教育的意義等，讓患者及家屬對(duì)糖尿病有正確的認(rèn)識(shí)，調(diào)整心態(tài)，積極參與疾病的控制及自身管理。

1.2.2.2 飲食控制教育

飲食控制教育包括食物交換法、血糖指數(shù)（GI）、血糖負(fù)荷（GL），家屬與患者可根據(jù)自身理解程度選擇不同飲食控制法，同時(shí)參與的患者及家屬可相互交流學(xué)習(xí)，亦可電話或單獨(dú)咨詢飲食控制方法。

1.2.2.3 運(yùn)動(dòng)教育

主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及注意事項(xiàng)進(jìn)行宣講。建議家屬陪同患者在餐后90 min后散步，根據(jù)患者的個(gè)體情況及對(duì)運(yùn)動(dòng)的逐步適應(yīng)，每次持續(xù)時(shí)間從最初的20～30 min/次逐漸增至40～60 min/次，最長(zhǎng)應(yīng)限制在60 min內(nèi)，以免對(duì)膝關(guān)節(jié)和下肢肌肉造成損傷。頻率從每周至少3次逐漸增至每日2次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以靶心率作為指標(biāo)（靶心率=安靜心率+安靜心率×50%）。

1.2.2.4 用藥教育

包括口服藥的種類、作用特點(diǎn)、服藥方法及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，說(shuō)服患者遵醫(yī)囑用藥，并指導(dǎo)其合理用藥。正確掌握胰島素注射部位及方法，了解低血糖作為胰島素使用的不良反應(yīng)，掌握其緊急處理措施等。

1.2.2.5 自我監(jiān)測(cè)教育

要求患者及家屬建立餐前餐后血糖、血壓、體重、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)記錄本，要求家屬監(jiān)督患者進(jìn)行血糖等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及記錄，復(fù)診時(shí)附帶作為血糖控制等參考。

1.2.2.6 足底反射區(qū)按摩方法教育

向患者及家屬宣講中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴及足底反射區(qū)的理論，及足底按摩的操作方法。主要選取的足底反射區(qū)包括:基本反射區(qū)（腎上腺、腎、腹腔神經(jīng)叢、輸尿管、膀胱和尿道），胰腺、血糖代謝區(qū)，心、肺、肝、脾等反射區(qū)。手法要求柔和平穩(wěn)，摩、揉等法以足部發(fā)熱為度，按法以微感疼痛為度。順序?yàn)榛痉瓷鋮^(qū)5 min，胰腺血糖代謝區(qū)5min，其他反射區(qū)各點(diǎn)按50次，基本反射區(qū)5 min結(jié)束［2］。

1.2.3 轉(zhuǎn)診指標(biāo)

社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院:血糖控制不良，急性嚴(yán)重代謝紊亂，感染性并發(fā)癥，慢性并發(fā)癥情況嚴(yán)重復(fù)雜者。醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)為病情穩(wěn)定。

1.3 觀察周期及評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者共參與糖尿病管理1年，至少每3個(gè)月復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)記錄患者血糖控制情況。比較干預(yù)1年期間的患者血糖控制情況、患者生存質(zhì)量變化情況。

1.3.1 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

理想控制:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L且餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。良好控制:血糖水平得到控制，但未達(dá)到理想控制水平，空腹血糖≤7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。未控制:血糖仍處于較高水平，空腹血糖 ＞7.0 mmol/L，和（或）餐后 2 h 血糖 ＞10.0 mmol/L［3］。

1.3.2 生存質(zhì)量

糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表（DQSL）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定［4］。量表分為4個(gè)維度:生理功能、心理、社會(huì)關(guān)系和治療的影響。共27道題目，分5級(jí)評(píng)分，每道題目最低分1分，最高分5分。得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)由專人采用SPSS 22.0 for Mac軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和校正卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落與基本情況

干預(yù)1年期間，家屬堅(jiān)持參與完成管理的患者共171例。脫落的9例患者均干預(yù)不足半年，2例患者因遷移住址中止參與管理。2例患者因工作原因中止參與管理，5例患者因家屬無(wú)法繼續(xù)參與而中止參與管理。

完成管理的 171例患者，男 69例，占 40.35%，女102 例，占59.65%。平均年齡53.78 ±10.35 歲，平均病程8.92 ±6.77 年。

2.2 中西醫(yī)綜合干預(yù)前后血糖控制情況

血糖控制情況采用非參數(shù)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)參與管理前后，患者血糖控制情況有顯著改善（χ2=34.159，P＜0.001）。兩兩組間比較共進(jìn)行10次，故P≤0.005為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)與基線相比，干預(yù)3個(gè)月后血糖控制情況有一定改善，但顯著性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－1.027，P=0.304）。干預(yù)6個(gè)月后出現(xiàn)明顯改善（Z= －2.910，P=0.004），且9周和12周均較基線明顯改善（P＜0.001），詳見(jiàn)表1。

表1 中西醫(yī)綜合干預(yù)1年內(nèi)患者血糖控制情況比較N（%）Tab.1 Com parison of glycem ic control in patients by TCM comprehensive intervention in 1 year N（%）

2.3 中西醫(yī)綜合干預(yù)前后生活質(zhì)量變化

171例患者參與管理前生活質(zhì)量評(píng)分為65.62±8.09，參與管理后生活質(zhì)量評(píng)分為60.41±7.36，前后差值平均數(shù)為5.21 ±5.88，配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)t=11.102，P＜ 0.001。即參與管理1年后171例糖尿病患者生活質(zhì)量有顯著性提高。

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝綜合癥，長(zhǎng)期的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂可引起全身大血管和微血管病變，而糖尿病微血管病變是糖尿病的特征性并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者皮膚、骨骼肌、神經(jīng)、腎臟、眼底等病變性［5］。為全面、有效地控制糖尿病，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出5項(xiàng)基本措施:糖尿病教育、飲食控制、體育鍛煉、藥物治療和自我監(jiān)測(cè)，即“五駕馬車”綜合治療［6］。社區(qū)管理作為糖尿病終身治療不可缺少的部分，分別從以上5個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行宣講教育及管理。Samuel等［7］提出向家庭成員尋求幫助是有效控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要因素。為提高患者依從性，本研究要求患者至少有一名家屬全程參與管理，從旁督促監(jiān)察。通過(guò)對(duì)患者及家屬的糖尿病教育，提高了其對(duì)糖尿病危險(xiǎn)因素、發(fā)展預(yù)后、并發(fā)癥表現(xiàn)及護(hù)理的認(rèn)識(shí)。飲食控制及運(yùn)動(dòng)教育不僅對(duì)患者有一定的治療作用，也促使患者家屬改變生活方式，形成健康的生活習(xí)慣。藥物使用教育使家屬及患者了解到規(guī)律性遵醫(yī)囑服藥的重要性。自我檢測(cè)教育使患者及家屬更了解患者疾病的變化，促使患者盡早就醫(yī)。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，糖尿病歸屬于“消渴”范疇，其病因病機(jī)多為耗傷肺、胃、腎之津液，與肝、脾亦有相關(guān)，所生之陰虛為本，燥熱為標(biāo)。現(xiàn)代研究認(rèn)為糖尿病病位在胰腺，為血糖代謝障礙的內(nèi)分泌疾病。故足反射區(qū)療法在基本反射區(qū)的基礎(chǔ)上選用疾病相關(guān)區(qū)域胰腺、血糖代謝區(qū)，及中醫(yī)整體理論之相關(guān)臟腑、心、肺、肝、脾區(qū)，通過(guò)按摩手法調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)。家庭自我療法為主，配合家屬監(jiān)督，必要時(shí)尋求社區(qū)醫(yī)師的規(guī)范化治療與培訓(xùn)，能夠保證患者進(jìn)行足底反射區(qū)按摩的時(shí)間，避免因患者無(wú)法就診而減少治療次數(shù)。盡管患者自我按摩的強(qiáng)度及準(zhǔn)確度不及醫(yī)師，但在保健預(yù)防方面仍有一定效用。

本研究通過(guò)觀察患者血糖控制情況及患者生活質(zhì)量變化情況發(fā)現(xiàn)，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)患者及至少一名家屬進(jìn)行規(guī)范控制飲食、運(yùn)動(dòng)、指導(dǎo)合理用藥、監(jiān)測(cè)等健康教育，配合足底反射區(qū)自我按摩，可以有效地降低糖尿病患者血糖、提高患者生存質(zhì)量。

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