張文霞 戚 慧 張清峰

（山東省棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院內二科，山東 棗莊 277100）

無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）在治療頑固性心力衰竭患者中的臨床研究

張文霞 戚 慧 張清峰

（山東省棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院內二科，山東 棗莊 277100）

目的探討無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）在頑固性心力衰竭患者中的治療作用。方法收集60例頑固性心力衰竭患者，隨機分為BiPAP呼吸機組30例，常規(guī)吸氧組30例。將住院治療結果分為顯效，有效，無效，死亡4類，分析兩組患者治療效果的差異；并在入院后當日、住院10 d、出院后1個月分別檢測血氧飽和度（SaO2），腦尿鈉肽（BNP），部分神經內分泌指標，包括腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE），同時利用超聲心動圖檢測其心室結構及功能，對兩組患者的上述指標進行對比研究分析。結果BiPAP呼吸機組有效26例，無效3例，死亡1例，總有效率86.67%，病死率3.33%；常規(guī)吸氧組有效18例，無效8例，死亡6例，總有效率60%，病死率13.33%。兩組比較有效率有顯著性差異（P<0.05，χ2=4.043，P=0.044）；病死率有顯著性差異（P<0.05）；兩組患者在腦尿鈉肽（BNP）、部分神經內分泌指標、心室結構及功能變化方面有顯著性差異（P<0.05）。結論BiPAP呼吸機治療頑固性心力衰竭患者療效顯著，可明顯降低近期病死率，降低腦尿鈉肽（BNP）、部分神經內分泌指標濃度、改善心肌重塑及心功能。

BiPAP；神經內分泌；頑固性心力衰竭；病死率

頑固性心力衰竭（又稱難治性心力衰竭，refractory heart failure，RHF）指心功能Ⅲ～Ⅳ級的充血性心力衰竭患者，經適當的常規(guī)治療（洋地黃、利尿劑、血管擴張劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑）及消除合并癥和誘因后，心力衰竭的癥狀仍不能得到改善甚至惡化者，患者常常極度無力、多數合并有惡病質且常需反復長期住院，即為慢性心力衰竭的終末階段[1]。頑固性心力衰竭患者如沒有接受心臟移植或左室輔助泵治療，每年病死率超過40%以上，給家庭和社會帶來沉重的負擔，慢性頑固性心力衰竭已成為世界范圍內最嚴重的公共衛(wèi)生問題。長期以來，對頑固性心力衰竭藥物治療效果差，病死率較高，近年來，相關研究表明無創(chuàng)正壓通氣治療左心衰竭療效顯著，但對治療頑固性心力衰竭療效及預后的報道較少[2-7]。本文旨在討論BiPAP呼吸機（無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣）在治療頑固性心力衰竭患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集自2011年1月至2012年12月頑固性心力衰竭患者60例，采用單雙日法隨機分為呼吸機組30例和常規(guī)吸氧組30例。入選標準：頑固性心力衰竭的診斷排除因治療不當或可逆性心力衰竭誘因未糾正等因素，確認所有常規(guī)心力衰竭治療均得到合理應用，低蛋白血癥者血漿蛋白得到糾正，患者仍有靜息或輕微活動時氣促和乏力，需反復住院甚至無法出院，符合頑固性心力衰竭診斷標準[1]，符合紐約心功能分級標準（NYHA）Ⅳ級患者。排除標準：①風濕性心臟病、肥厚性梗阻性心肌病、瓣膜性心臟病等機械性心臟疾??；②支氣管哮喘、肺纖維化、肺部嚴重感染等呼吸道疾病；③上呼吸道機械性阻塞、 鼻咽及口腔永久性的解剖學異常不能應用面罩呼吸者；④氣道分泌物多和（或）排痰障礙不適用于面罩者；⑤合并其他器官功能衰竭（腎功能衰竭，消化道大出血及昏迷等嚴重腦部疾病等）。

1.2 方法：兩組患者常規(guī)應用ACEI或ARB類藥物，并給予洋地黃類強心、利尿劑控制鈉水潴留、硝普鈉減輕心臟負荷，糾正低蛋白血癥，控制出入量等綜合治療。兩組所用藥物劑量在試驗過程中保持一致。呼吸機組使用美國紐邦E-360呼吸機和美國鳥牌VELA型呼吸機，采用經面罩雙水平正壓通氣，選用S/T通氣模式，呼吸頻率設定14～20次/分；IPAP（吸氣末壓力）15～20 cm H2O， EPAP（呼氣末壓力）4～12 cm H2O；面罩給氧流量在5～10 L/min，依據患者血氧飽和度調節(jié)給氧流量，使血氧飽和度保持在90%以上。呼吸機應用時間根據患者病情確定，設定為開始3 d予持續(xù)通氣，第4天以后施行間斷通氣，每次通氣時間3～4 h，4次/天，共治療10 d。常規(guī)吸氧組在藥物治療同時予持續(xù)鼻（面）罩吸氧。

表4 兩組存活患者部分神經內分泌指標變化的比較

表4 兩組存活患者部分神經內分泌指標變化的比較

1.3 觀察指標：兩組患者入院后即開始接受呼吸機或常規(guī)吸氧治療，住院10 d評價患者心功能；并于入院后檢測SaO2，并抽取肘靜脈血，化驗腦鈉肽（BNP），部分神經內分泌指標（PRA、AngⅡ、ALD、E、NE）。于第10天、出院后1個月重復以上檢查，入院時及治療10 d、出院后1個月時，使用由美國GE公司生產的Vivid 7 彩色超聲心動圖儀，采用雙平面SIMPSON’S法測定LVEF。

1.4 療效標準。顯效：呼吸困難、雙肺濕啰音等癥狀均消失，呼吸、心率、血壓、動脈氧分壓、動脈血氧飽和度監(jiān)測均恢復在正常范圍；水腫完全消退，觸診肝臟縮小>2 cm，心功能改善達到Ⅱ級以上。有效：呼吸困難癥狀改善，聽診雙肺濕啰音減少，水腫減輕或者消退，觸診肝臟縮小<2 cm，SaO2明顯提高或接近正常；心功能達到Ⅲ級。無效：心功能無改善，臨床癥狀無好轉，上述指標未達到有效標準，無效患者改用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣或主動脈氣囊反搏等其他方法治療。死亡：患者住院期間死于心功能衰竭，排除其他原因所致死亡。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床特征見表1，在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）

表1 兩組患者的臨床特征

2.2 治療后有效率及病死率（表2、表3） ：呼吸機組30例中顯效17例，其中13例在應用正壓通氣后在24 h癥狀明顯緩解，有效9例，無效3例，死亡1例。常規(guī)吸氧組25例中顯效10例，有效6例，無效8例，死亡6例。呼吸機組總有效率86.67%，常規(guī)吸氧組總有效率53.33%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。60例患者總病死率13.33%，呼吸機組病死率3.33%，常規(guī)吸氧組病死率23.33%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者臨床療效的比較（%）

表3 兩組患者近期死亡的比較[n（%）]

2.3 53例存活患者治療10 d后癥狀多數緩解，腦鈉肽、神經內分泌指標明顯下降，兩組之間下降幅度差別有統(tǒng)計學意義（表4，表5），SaO2及LVEF變化的差別兩組比較亦有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表6，表7）。

表5 兩組存活患者腦鈉肽變化的比較

表5 兩組存活患者腦鈉肽變化的比較

注：與常規(guī)吸氧組比較，P<0.05*

表6 兩組存活患者SpO2變化的比較（

表6 兩組存活患者SpO2變化的比較（

表7 兩組存活患者LVEF比較

表7 兩組存活患者LVEF比較

2.4 兩組存活患者各神經內分泌指標峰值及BNP濃度最高值兩組均出現在入院當天，兩組間峰值大小差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表5、表8）。兩組患者神經內分泌激素與BNP間的直線相關分析表明，神經內分泌各項指標與BNP濃度變化之間存在明顯正相關性（表9），說明RAAS的激活和BNP之間相互影響，神經內分泌的激活水平越高，BNP濃度就越高，心力衰竭癥狀越嚴重，而治療后二者均可同時降低，并同時可有心功能的改善。

3 討 論

表8 兩組存活患者各項神經內分泌指標峰值的比較

表8 兩組存活患者各項神經內分泌指標峰值的比較

表9 兩組存活患者血漿神經內分泌指標與BNP相關性的r值

頑固性心力衰竭（又稱難治性心力衰竭）指心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭患者，經適當的常規(guī)方法治療（洋地黃、利尿劑、血管擴張劑）及消除各種合并癥和誘因后，心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者。但近年來很多學者認為，難治性心力衰竭積極應用一切適當治療方法，心力衰竭的表現是有可能得到緩解或控制的，對此病的治療方法甚多[8-10]，藥物如：聯合應用多巴酚丁胺及硝普鈉；西地蘭與米力農；心酰胺與硝酸異山梨酯；新藥：左西孟旦、重組人腦鈉肽注射液；常規(guī)的吸氧及藥物治療往往不能改善患者頑固的心力衰竭及低氧血癥。非藥物治療包括：非同步起搏；機械輔助循環(huán)：如主動脈內氣囊反博術、體外反搏術，適用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液濾過：心力衰竭有頑固性水腫者可試用血液超濾；機械通氣：對改善低氧血癥，二氧化碳潴留有效，但有創(chuàng)機械通氣感染率高，住院時間長，增加了患者的痛苦和經濟負擔，不能做為常規(guī)方法治療左心衰竭；而主動脈內球囊反搏因設備、技術要求及價格昂貴，難以推廣?？傊?，對于頑固性心力衰竭目前仍無特效辦法。

應用呼吸機治療心力衰竭，在過去認為正壓通氣增加胸內壓，加重心臟負荷，減少心排血量，很少用于急慢性心力衰竭的治療，但近年來，不少報道證明機械通氣可有效治療急慢性心力衰竭，隨著近來無創(chuàng)機械通氣技術的不斷發(fā)展，應用無創(chuàng)呼吸機可打斷慢性心力衰竭患者的心排血量下降-肺水腫-嚴重低氧血癥-左室收縮力進一步降低的惡性循環(huán)，無創(chuàng)通氣技術越來越多地被用在搶救和治療各種心力衰竭過程中，取得了明顯療效[11]。本研究中呼吸機組與常規(guī)吸氧組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明無創(chuàng)呼吸機治療優(yōu)于常規(guī)吸氧治療方法，能更快的糾正患者的癥狀，近期療效可靠。兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明無創(chuàng)呼吸機治療在降低患者病死率方面亦明顯優(yōu)于常規(guī)吸氧治療。

本文研究了無創(chuàng)呼吸機對頑固性心力衰竭患者SaO2的影響，結果顯示呼吸機組患者SaO2值明顯高于常規(guī)吸氧組，二者比較差異顯著性有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結果與國內的一些報道結論[6]是相同的，可以認為在應用無創(chuàng)通氣治療的過程中，不但可改善機體的氣體交換，還可通過提高動脈血氧含量及通氣量，并通過改善心臟作功效率，保障了全身各器官、組織的血液循環(huán)與供氧。本實驗還研究了無創(chuàng)呼吸機對患者超聲心動圖LVEF值的影響，結果顯示，在治療1個月以后兩組LVEF差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呼吸機治療組明顯高于對照組，表明無創(chuàng)通氣治療可以明顯改善LVEF，其中有可能的機制是：呼吸機可使胸內負壓的下降，左心室跨壁壓下降，心臟后負荷下降；氣道內正壓通氣可增加胸內壓，回心血量減少，心室前負荷下降，進而減少了心肌做功，可使近期心肌收縮力得到恢復；通過全身及心肌的缺氧狀況改善后，減輕神經內分泌系統(tǒng)激活使心臟功能可得到長期改善。

當慢性心力衰竭時，心臟排血量降低，機體可出現交感神經和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活，從而增強心肌收縮力并提高心率，提高心排血量，還使外周血管收縮以維持血壓，調節(jié)血流的再分配，以利于心、腦的血液供應，但經久的神經內分泌激活反應可加重心肌重塑，是導致病情惡化的主要因素[12]。已有多項研究顯示神經內分泌激素引起的左心室重構在慢性心力衰竭患者中的確存在[13-15]。本研究比較了血漿部分神經內分泌指標兩組間差異有統(tǒng)計學意義，表明無創(chuàng)呼吸機治療能有效減低神經內分泌激素的分泌，進而改善心肌重構。當心力衰竭時，心室壁張力增加，心室肌內BNP分泌增加；在心力衰竭狀態(tài)下，循環(huán)中的BNP降解很快，且其生理效應明顯減弱，并不能起到改善心功能作用；近年國外研究證實，血漿BNP水平是評估慢性心力衰竭患者預后和危險分層的重要標志物，也是心功能惡化非常有效的檢測指標。本研究比較了血漿BNP兩組間差異有統(tǒng)計學意義，見表7，結果表明，應用無創(chuàng)呼吸機治療可以有效降低BNP濃度，其降低原因考慮與心功能改善后心室壁張力降低，心室肌內BNP分泌減少有關。本文還分析了神經內分泌指標與腦鈉肽的相關性，從表8可以看出，神經內分泌的變化和腦鈉肽呈明顯的正相關性，也就是說，神經內分泌各項指標越高，心力衰竭程度越重，兩組患者腦鈉肽的下降，與神經內分泌指標的下降有一定的相關性，預示打破了導致心力衰竭的神經內分泌的惡性循環(huán)。

綜上所述，BiPAP呼吸機治療頑固性心力衰竭，可以從以下機制加以解釋：①無創(chuàng)呼吸機通氣可直接提高動脈血氧含量，增加心肌的供氧，并能改善肺順應性，明顯降低呼吸肌作功；②無創(chuàng)正壓通氣時可使胸腔內壓升高，減少了靜脈回心血量，使心臟前負荷降低；③通過升高胸內壓，降低了左心室收縮時要對抗的胸腔負壓（降低心室跨壁壓），從而降低外周血管阻力，減輕心臟的后負荷；④通過正壓通氣模式可使一些委陷的肺泡充分復張，減少動、靜脈的直接分流；并通過肺泡內壓力升高，促進肺內滲出液體的回吸收，減輕了肺水腫，提高了肺氧合功能；⑤改善全身及心臟的缺氧狀態(tài)，并反射性的使神經內分泌活性得到抑制，降低了神經內分泌的活性，降低血漿BNP濃度，從而改善了心肌重塑，打破了導致心力衰竭不斷加重的惡性循環(huán)，從而使患者心功能的到較為長久的改善。

本研究觀察患者時限局限在1個月內，對于更長期的患者獲益證據及主要心血管不良事件的發(fā)生率、病死率的影響均有待于繼續(xù)隨訪。另外，本研究病例樣本量較小，受到臨床干擾因素比較多，因此，無創(chuàng)呼吸機在治療頑固性心力衰竭患者的實用價值仍需有更多的臨床試驗予以證實?？傊B固性心力衰竭病死率高，在常規(guī)藥物治療的同時，配合BiPAP呼吸機輔助通氣，可能對降低患者近期病死率，改善心功能有一定價值。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35 (12):1076-1095.

[2] 楊曉燕,張軍漢,李海明,等.無創(chuàng)呼吸機對重度心力衰竭心功能改善的臨床觀察[J].內科,2010,5(10):367-368.

[3] 瑞玲.無創(chuàng)機械通氣輔助治療急性左心衰竭的臨床觀察[J].內科急危重癥雜志,2011,17(1)55-62.

[4] 張鈦.無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰竭療效觀察[J].中國誤診學雜志,2011,11(13):3062.

[5] 王好義,鄒慧,潘登.機械通氣治療難治性心力衰竭的臨床觀察[J].中華醫(yī)學研究雜志,2004,4(10):35.

[6] 陳瑩,何宗云.機械通氣對急性心肌梗死泵衰竭的治療作用[J].廣西醫(yī)學,2006,28(3):369-370.

[7] 詹浴暾. BiPAP呼吸機治療急性左心衰所致低氧血癥的臨床分析[J].海南醫(yī)學院學報 2009,15(8):889-891.

[8] 戚慧,李廣軍,張新建,等.倍他樂克治療頑固性心力衰竭70例療效觀察[J].臨床醫(yī)學,2005,25(1):8-10.

[9] Rizkallah J,Sood MM,Reslerova M,et al.Reduced hospitalizations in severe,refractory congestive heart failure with peritoneal dialysis: A consecutive case series[J].Clin Nephrol,2013,80(5): 335.

[10] Mohite PN,Zych B,Banner NR,et al.Refractory Heart Failure Dependent on Short-Term Mechanical Circulatory Support: What Next? Heart Transplant or Long-Term Ventricular Assist Device [J].Artif Organs,2013,8(27):101-111.

[11] Kosowsky JM,Storrow AB.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema [J].Am J Emery Med,2000,18(1): 91-95.

[12] Spinarova L,Vitoves J.Neurohumoral changes in chronic heart failure[J].Biomed Pap Med,2007,l51(2):201-207.

[13] Bayliss J,Norell M,Canepa-Anson R,et al.Untreated heart failure: clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics[J].Br Heart J,1987,57(1):17-22.

[14] Francis GS.Neuroendocrine manifestations of congestive heart failure[J].Am J Cardiol,1988,62(2):9A-13A.

[15] Fiore G,Suppress P,Triggiani V,et al.Neuroimmune activation in chronic heart failure.[J].Endocr Metab Immune Disord Drug Targets,2013,13(1):68-75.

Clinical Study of Non-invasive Positive Pressure Ventilation（BiPAP）Role in the Treatment of Patients with Refractory Heart Failure

ZHANG Wen-xia, QI Hui, ZHANG Qing-feng
(No.2 Department of Internal Medicine, Shizhong District People's Hospital of Zaozhuang, Zaozhuang 277100, China)

ObjectiveTo investigate non-invasive positive pressure ventilation(BiPAP)in the role of therapy in patients with refractory heart failure.Methods60 patients with refractory heart failure patients, randomly divided into BiPAP breathing machine in 30 cases, conventional oxygen sets of 30 case . Inpatient treatment outcomes are divided into having an effect, valid, invalid, died in four groups, analysis of two groups of patients with the treatment effect difference; And to measure the plasma levels of saturation of blood oxygen(SaO2), several neuroendocrine factors including plasma renin activity(PRA) , aldosterone(ALD) ,angiotensinⅡ(AngⅡ), norepinephrine(NE)and epinephrine(E). While detection of left ventricular structure and function using echocardiography. Finally, statistics was token to analysis the data.ResultsIn BiPAP group, there were 26 cases improved, invalid in 3 cases, 1 death cases, eff i ciency rate was 86.67%, Mortality 3.33%; and in oxygen group, there were 18 cases improved, 8 ineff i cacy, 6 deaths in the same time, eff i ciency rate was 60%, mortality 13.33%. There were signif i cant difference in eff i ciency between the two groups(P<0.05), more eff i cient to have signif i cant differences in the two groups(P<0.05, Chi-square values 4.043, P=0.044), a signif i cant difference in mortality(P<0.05); Two groups of patients with brain natriuretic peptide(BNP), part of the neuroendocrine system indicators, signif i cant differences in changes of left ventricular structure and function(P<0.05).ConclusionThe patients with refractory heart failure have a high mortality, effect of BiPAP breathing machine therapy in patients with refractory heart failure signif i cantly, can signif i cantly reduce mortality, BiPAP can reducing brain natriuretic peptide (BNP), part of the neuroendocrine index, improved cardiac remodeling and cardiac function.

BiPAP; Neuroendocrine; Refractory heart failure; Fatality

R541.6

B

1671-8194（2014）36-0027-04