周文彬董啟榕陳建生王星華蔡丹宇張 彪

（1 江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101；2 蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

Hoffa骨折的診斷與治療

周文彬1董啟榕2陳建生1王星華1蔡丹宇1張 彪1

（1 江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101；2 蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

簡要介紹本院近期收治的一例單純股骨外髁骨折（Hoffa骨折）的病史資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對Hoffa骨折的診斷與治療作一簡短綜述。

股骨外側(cè)髁骨折；Hoffa骨折；冠狀面骨折；股骨髁；綜述；治療進(jìn)展

股骨單髁骨折臨床十分罕見，文獻(xiàn)報(bào)道及病例數(shù)均較少，僅占股骨骨折的0.65%[1]，Hoffa于1904年首次描述這類骨折[2]，隨著內(nèi)側(cè)髁及雙髁冠狀面骨折病例報(bào)道的增多，目前把股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁冠狀面骨折統(tǒng)稱為Hoffa骨折。由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在行X線檢查時(shí)因同側(cè)或?qū)?cè)髁部投射影重疊，使得骨折線不易被發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致漏診、治療延遲。為進(jìn)一步提高廣大臨床工作者對Hoffa骨折的認(rèn)識，減少漏診，現(xiàn)報(bào)道單純股骨外側(cè)髁骨折1例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“車撞傷致左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限1 h”入院。患者入院1 h前因車撞傷致左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，站立行走不能，入我院急診就診，查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)膝關(guān)節(jié)略腫脹、活動受限，內(nèi)外側(cè)分離試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（±），研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（-）側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)险鳎?），左足背動脈搏動正常，左足活動可，末梢血運(yùn)可，痛覺存在；攝X線片示：左膝關(guān)節(jié)未見明顯骨折，CT示：左側(cè)股骨外側(cè)髁骨折（如圖 1），給予石膏外固定，2 d后查MRI示：左側(cè)股骨外側(cè)髁骨折伴有輕度移位，移位較2 d前明顯，內(nèi)外側(cè)韌帶挫傷（圖 1）。排除手術(shù)禁忌后行切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后石膏托外固定，2周后開始活動，復(fù)查X線片骨折對位良好（圖2）。

2 討 論

2.1 Hoffa損傷機(jī)制：Hoffa骨折其損傷機(jī)制尚不清楚。大部分骨折塊并無軟組織附著，因此排除撕脫性骨折可能。有學(xué)者認(rèn)為[3]Hoffa骨折多為膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下受高能量內(nèi)、外翻應(yīng)力沖擊所致，膝關(guān)節(jié)在高度屈曲時(shí)，軸向負(fù)荷作用產(chǎn)生的力集中于股骨髁后半部，這可能是Hoffa骨折的主要發(fā)生機(jī)制。因膝關(guān)節(jié)存在外翻角，特殊的解剖結(jié)構(gòu)使外側(cè)髁成為應(yīng)力集中的主要部位，這使得骨折在股骨外側(cè)髁的發(fā)生率高于內(nèi)側(cè)髁的2～3倍[3]。

2.2 Hoffa 骨折診斷：Hoffa骨折多見于青壯年，多為高能量損傷所致，特別在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受內(nèi)、外翻應(yīng)力沖擊受狀態(tài)下發(fā)生[4]。以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，因常合并側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷，查體時(shí)多可有陽性體征，但無特異性，股骨Hoffa骨折X線正、側(cè)位片對診斷的陽性率較低，易漏診，CT掃描矢狀位片及其三維重建有助于提高診斷陽性率，更有利于臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案，對于癥狀明顯而X線陰性的患者應(yīng)做CT掃描以明確診斷，MRI檢查對半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等周圍軟組織損傷的診斷有很大幫助，更有利于損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估[4]。因股骨內(nèi)外髁周圍血管、神經(jīng)豐富，在診斷Hoffa骨折的同時(shí)，須進(jìn)一步了解膝關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)狀況，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖 1 術(shù)前影像學(xué)資料

圖 2 術(shù)后影像學(xué)資料

2.3 Hoffa 骨折分型：Hoffa 骨折在AO/OTA分型中屬33-B3型，因AO分型對其治療及預(yù)后意義不大[5]，臨床中更常使用Letenneur[6]分型對Hoffa 骨折進(jìn)行分類，根據(jù)骨折線的位置及走形將Hoffa骨折分為3型：Ⅰ型，累及整個(gè)后髁且平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折；Ⅱ型，骨折線與后髁基底部平行；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折（圖3）。此分型對Hoffa骨折治療方法的選擇及損傷嚴(yán)重程度評估有重要意義，但對骨折塊缺血性壞死及骨折不愈合的發(fā)生率的無預(yù)測意義。國內(nèi)有學(xué)者提出基于CT的分型[7]，認(rèn)為CT分型一致性較X線分型更高，新的CT分型的意義尚須更多報(bào)道及臨床運(yùn)用來證實(shí)。

圖3 Letenneur 分型

2.4 Hoffa 骨折治療：Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及到負(fù)重關(guān)節(jié)面，對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的解剖位置要求較高，國外研究報(bào)道[8]保守治療無移位的Hoffa骨折，骨折塊移位發(fā)生率高，易造成對位不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，本病例患者2 d后Hoffa骨折也出現(xiàn)移位，因此，不論是否存在移位，目前多主張切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，但采用何種入路及何種固定方式并未達(dá)成共識。常用的體位為膝關(guān)節(jié)30°屈曲位，在減輕膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊以及腓腸肌拉力的同時(shí)又可避免腘窩中主要血管、神經(jīng)損傷。拉力螺釘固定是較為常用的固定方式，通過對骨折面的加壓作用重建關(guān)節(jié)輪廓，其手術(shù)步驟少，手術(shù)時(shí)間短，等到大部分臨床醫(yī)師的認(rèn)可[9]；對骨質(zhì)疏松或不穩(wěn)的Hoffa骨折患者可在螺釘固定的基礎(chǔ)上應(yīng)用側(cè)方支持鋼板或后方抗滑移鋼板固定[10]。防止股骨髁向近側(cè)移位。國內(nèi)雖有關(guān)于關(guān)節(jié)鏡治療Hoffa骨折的相關(guān)報(bào)道[11]，因其病例較少，療效有待進(jìn)一步討論。

2.5 術(shù)后處理：術(shù)后可需根據(jù)骨折的穩(wěn)定性來制定相應(yīng)的康復(fù)措施，若骨折相對穩(wěn)定，可鼓勵(lì)患者在術(shù)后2周開始活動，若骨折固定穩(wěn)定并不確切，需行伸膝位石膏外固定4～6周，期間囑患者行股四頭肌等長舒縮鍛煉，去除外固定后，指導(dǎo)患者行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，在骨折愈合前，應(yīng)避免做下蹲等過度屈曲膝關(guān)節(jié)運(yùn)動。

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1671-8194（2014）36-0271-02