吳紹秋，茅愛武，方世明，姜昊聲，曹燕

·臨床研究Clinical research·

區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療治療晚期惡性消化道梗阻

吳紹秋，茅愛武，方世明，姜昊聲，曹燕

目的觀察區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療治療晚期惡性消化道梗阻的臨床效果。方法將晚期惡性消化道梗阻患者60例，分治療組和對(duì)照組，治療組30例用區(qū)域性動(dòng)脈灌注小劑量化療藥治療，對(duì)照組30例采用最佳支持治療，治療組療程為3～4周1次。結(jié)果兩組梗阻改善情況:治療組有效率93.3%，對(duì)照組有效率16.7%；癥狀改善情況:治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），不良反應(yīng)主要為骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)，均在世界衛(wèi)生組織評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ度。結(jié)論區(qū)域性動(dòng)脈灌注小劑量化療藥物治療晚期消化道惡性梗阻，療效優(yōu)于對(duì)照組，可不同程度緩解消化道惡性梗阻，明顯改善患者生活質(zhì)量和延長生存期，是臨床治療晚期惡性消化道梗阻的有效方法。

區(qū)域性動(dòng)脈灌注；晚期惡性消化道梗阻；小劑量；最佳支持治療

消化道梗阻是晚期腫瘤患者的主要死因，特別對(duì)于PS評(píng)分均為3～4分的患者，PS狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定3～4分的患者不宜化療，一般采用最佳支持治療維持生命，最佳支持治療被定義為:為了最大限度的提高患者生活質(zhì)量而進(jìn)行的沒有特殊針對(duì)腫瘤的藥物治療［1］，包括抗生素、止痛藥、止吐藥、胸腔穿刺、輸血、營養(yǎng)支持及為控制疼痛、咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀而進(jìn)行的姑息放療，目前越來越多的應(yīng)用于晚期腫瘤的治療。近年來應(yīng)用小劑量化療藥進(jìn)行區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療惡性消化道梗阻是一種新的治療觀點(diǎn)［2］。本研究對(duì)晚期惡性消化道梗阻患者應(yīng)用支持治療或小劑量化療藥物區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療，探討小劑量化療藥治療晚期惡性消化道梗阻的療效、臨床癥狀的緩解程度、腫瘤指標(biāo)的變化、生活質(zhì)量的改善及生存時(shí)間延長等。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

入組60例患者均為我院2011年3月1日—2013年3月1日晚期惡性消化道梗阻患者，均有CT、MRI、消化道造影、病理報(bào)告明確診斷的晚期惡性消化道梗阻，PS評(píng)分為3～4分，分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組30例，男14例，女16例，年齡48～85歲，平均（70±9）歲；對(duì)照組30例，男13例，女17例，年齡49～88歲，平均（74±11）歲。所有患者均有不同程度進(jìn)食困難，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、體重減輕，排便、排氣減少或停止等不適癥狀；且伴有縱隔、肺、肝、骨、腹腔淋巴結(jié)等多處轉(zhuǎn)移。兩組原發(fā)腫瘤見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法二組患者予留置胃管或鼻腸管胃腸減壓，對(duì)照組靜脈滴注保持營養(yǎng)等支持治療，治療組配合對(duì)癥治療，再輔以區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療。主要是在DSA引導(dǎo)下導(dǎo)管超選至腹腔干，肝總動(dòng)脈，腸系膜上、下動(dòng)脈進(jìn)行灌注，3～4周為一療程，4次后可適當(dāng)延長治療時(shí)間，化療藥物為奧沙利鉑50 mg、羥基喜樹堿2 mg、吉西他濱200 mg、吡柔比星10 mg或環(huán)磷酰胺0.2，患者行介入化療最少1次，最多9次，平均3.2次。

表1 兩組患者原發(fā)腫瘤部位的比較

1.2.2 療效評(píng)定指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo):癥狀（包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣、排便等）緩解的程度；生活質(zhì)量，飲食改善情況，腹部X線平片示脹氣腸袢和氣液平面緩解的程度，術(shù)后生存時(shí)間＞60 d，可以作為治療有效的標(biāo)志之一。

1.2.2.2 近期療效:分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），CR+PR為有效。

1.2.2.3 不良反應(yīng):按WHO（1979年）抗癌藥急性

與亞急性毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間及兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，采用SPSS17進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.01為差別有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組30例患者中無CR病例，PR 28例（93.3%），SD 1例（3.3%），PD 1例（3.3%），CR+PR為93.3%，CR+PR+SD為96.7%。對(duì)照組無CR病例，PR 5例（16.7%），SD 2例（6.7%），PD 23例

（76.7%），CR+PR為16.7%，CR+PR+SD為 23.3%。治療組CR+PR及CR+PR+SD明顯高于對(duì)照組，P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組臨床癥狀緩解的比較

2.2 生存時(shí)間的比較

治療組（257.9±203.7）d，對(duì)照組（77.8±70.1）d P＜0.01差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。2.3不良反應(yīng)

表3 兩組病例生存時(shí)間的比較（天）

治療組主要不良反應(yīng)為骨髓抑制（主要是白細(xì)胞減少）和胃腸道反應(yīng)。其中出現(xiàn)骨髓抑制7例（發(fā)生率為23.3%），胃腸道反應(yīng)3例（10.0%），肝功能異常4例（13.3%），均在WHO評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解。

2.4 腫瘤指標(biāo)的變化

CEA、CA19-9腫瘤指標(biāo)檢查諸方面均有明顯差異（P＜0.05）。治療組治療效果顯著高于對(duì)照組（表4）。

表4 兩組病例治療后CEA、CA19-9的比較

3 討論

區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療是在DSA影像導(dǎo)向下，將特制的導(dǎo)管直接插入腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)灌注抗癌藥物的方法。該法能明顯提高腫瘤局部的藥物濃度，最大限度殺傷腫瘤細(xì)胞，使腫瘤壞死、液化、縮小，同時(shí)顯著降低病灶以外組織器官的藥物濃度，最大程度減輕化療的全身不良反應(yīng)。此外將混有抗癌藥物的栓塞劑注入腫瘤的末梢供血血管，可在阻斷腫瘤血液供應(yīng)的同時(shí)使抗癌藥物長時(shí)間滯留于腫瘤內(nèi)持續(xù)治療腫瘤。應(yīng)用這種方法，抗癌藥通過導(dǎo)管在數(shù)秒鐘后就會(huì)進(jìn)入腫瘤，并且用藥量僅為靜脈全身給藥量的1/2～1/5。基礎(chǔ)研究證實(shí)，選擇性動(dòng)脈插管灌注化療與外周靜脈化療相比，在一定時(shí)間內(nèi)其腫瘤內(nèi)部藥物濃度比后者高6～8倍，從而可有效地提高治療效果［3］。我們采用的小劑量化療藥按照全身化療體表面積法計(jì)算結(jié)果的1/3～1/4給量，患者基本能耐受，尤其適用于晚期惡性消化道梗阻患者的治療。

小劑量化療作為姑息性化療是治療晚期消化道腫瘤的重要手段之一［4］。首先傳統(tǒng)的大劑量化療，由于骨髓抑制嚴(yán)重，劇烈的消化道反應(yīng)患者很難接受，尤其對(duì)晚期腫瘤患者。其次，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求我們?cè)谥委熗砥谀[瘤時(shí)要充分考慮生存時(shí)間與生活質(zhì)量并重的原則，且生活質(zhì)量也是癌癥姑息治療臨床研究的一個(gè)獨(dú)立的終末評(píng)價(jià)指標(biāo)。是否化療，關(guān)鍵是看化療能否給患者帶來生活質(zhì)量的提高和生存時(shí)間的延長。再則，臨床研究證明小劑量長期維持的治療已應(yīng)用于多種腫瘤的化療，并取得良好效果。小劑量化療的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制（主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少）和胃腸道反應(yīng)［5］，且均在WH0評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ度，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)患者不能耐受而終止化療。小劑量化療治療腫瘤，可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，使患者盡可能長的擁有相對(duì)穩(wěn)定期，即“帶瘤生存”時(shí)間，且不良反應(yīng)輕微，患者可以耐受［2］。

近年來，我國腫瘤發(fā)病率逐年上升，消化道腫瘤發(fā)病日漸增多，很多患者特別是老年人往往到出現(xiàn)消化道梗阻癥狀才來就診，此時(shí)腫瘤常常已是晚期，患者多數(shù)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。國外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)消化道梗阻的發(fā)生率為5%～43%［6］。最常見并發(fā)消化道梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌（5.5%～51%）、結(jié)腸直腸癌（10%～28%）和胃癌30%～40%。鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)惡性消化道梗阻的比例可能更高，小腸梗阻較大腸梗阻更為常見（61%和33%），超過20%患者大腸和小腸同時(shí)受累，卵巢癌并發(fā)惡性消化道梗阻占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。因此我們對(duì)60例患者均放置胃管或鼻腸管進(jìn)行胃腸減壓治療。

CEA、CA19-9在腫瘤監(jiān)測(cè)中的作用，早已廣為國內(nèi)外學(xué)者所報(bào)道和肯定，尤其是作為消化道腫瘤預(yù)后重要的檢測(cè)指標(biāo)［7-8］。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果也證實(shí)了CEA、CA19-9在監(jiān)測(cè)胃腸道腫瘤預(yù)后中的作用，其陽性率與有關(guān)報(bào)道大致相同［9］。將原發(fā)腫瘤手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的腫瘤標(biāo)志物以及區(qū)域性動(dòng)脈灌注小劑量化療后所測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)比較更能準(zhǔn)確反映腫瘤復(fù)發(fā)情況和治療效果［10］。如何治療才能更好地提高晚期消化道梗阻患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間顯得尤為重要。本研究中，小劑量化療藥進(jìn)行區(qū)域性動(dòng)脈灌注治療惡性消化道梗阻組具有較好的療效和安全性，能明顯延長患者的生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量，因此區(qū)域性動(dòng)脈灌注小劑量化療藥作為姑息性化療是治療晚期消化道腫瘤的重要手段之一，很適合臨床的應(yīng)用和推廣。

［1］Jassem J，Ram lau R，Santoro A，et al.PhaseⅢtrial of

pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleuralmesothelioma［J］.JClin Oncol，2008，26: 1698-1704.

［2］張慶荃，茅愛武，高中度.動(dòng)脈灌注白花蛇舌草注射液治療晚期消化道腫瘤［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39:21-22.

［3］賈林，鄭建軍，張世能，等.吉西他濱動(dòng)脈灌注化療與外周靜脈化療治療中晚期胰腺癌的比較研究［J］.中華胰腺病雜志，2009，9:15-17.

［4］朱建平，俞利結(jié)，陳憶，等.周小劑量化療治療高齡晚期胃癌患者的臨床研究［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5:379-380.

［5］Fernández-Esparrach G，Bordas JM，Giráldez MD，et al.Severe complications limit Long-Term clinical success of Self-Expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer［J］.Am JGastroenterol，2010，105:1087-1093.

［6］Legendre H，Vanhuyse F，Caroli-Bosc FX，et al.Survival and quality of Life after palliative surgery for neoplastic gastrointestinal obstruction［J］.Eur J Surg Oncol，2001，27: 364-367.

［7］王良義.結(jié)腸癌患者血清CEA、CA19-9、CA724聯(lián)合檢測(cè)的意義［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013:102-103.

［8］丁志祥，王梅，錢高潮，等.胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，21:488-491.

［9］田滿福，韓波.檢測(cè)CA199、CA125、CA153及CEA在腫瘤診斷中的意義［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9:483-485.

［10］袁志軍.奧曲肽合用中藥灌腸治療術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9:57-58.

Regional transcatheter arterial chemotherapy for advanced malignant gastrointestinal obstruction

WU Shao-qiu，MAO Ai-wu，F(xiàn)ANG Shi-ming，JIANG Hao-shen，CAO Yan.Medical Intervention Center，Tongren Hospital，Shanghai200050，China

MAO Ai-wu

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of regional transcatheter arterial chemotherapy in treating advanced malignant gastrointestinal obstruction.M ethods A total of 60 patients with advanced malignant gastrointestinal obstruction were random ly and equally divided into interventional group（n=30）and control group（n=30）.Regional transcatheter arterial chemotherapy with minimal dose was carried out in the patients of the interventional group，and the treatment was repeated every 3-4 weeks.Optimalsupportive therapy was employed in the patients of the control group.The clinical results were compared between the two groups.Results A fter the treatment，the relief rate of obstruction in the interventional group and the control group was 93.3%and 16.67%respectively.The improvement of clinical symptoms in the interventional group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.01）.The main adverse effects weremarrow depression and gastrointestinal disorder，which belonged to the I-II grade of WHO evaluation criteria.Conclusion For the treatment of advanced malignant gastrointestinal obstruction，regional transcatheter arterial chemotherapy with minimal dose is an effective method，and it is superior to supportive therapy in relieving the obstruction，in improving the quality of life aswell as in prolonging the survival time.（JIntervent Radiol，2014，23:1080-1083）

regional transcatheter arterial chemotherapy；advanced malignant gastrointestinal tract obstruction；m inimal dose；optimal supportive therapy

R735

B

1008-794X（2014）-12-1080-04

2014-05-07）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.015

200050上海市同仁醫(yī)院介入中心

茅愛武E-mail:maoaw＠sohu.com