劉琳，周慶華，王忠敏，陸健，張麗云

·臨床研究Clinical research·

臨床不能觸及乳腺病變影像引導下導絲定位手術(shù)切檢的研究

劉琳，周慶華，王忠敏，陸健，張麗云

目的評價臨床不能觸及乳腺病灶影像引導下放置鉤絲定位引導手術(shù)切檢的有效性及安全性。方法回顧性分析61例臨床觸診陰性而乳腺鉬靶X線或B超顯示的微小病灶診治過程。其中32例采用乳腺鉬靶X線定位下穿刺，29例采用B超定位下穿刺，留置導絲于微小病灶區(qū)，引導手術(shù)將病灶切除活檢。結(jié)果32例鉬靶穿刺引導均一次性定位成功，定位滿意率93.8%，病灶完整切除。穿刺定位平均時間15.6min，平均攝片5次。29例B超穿刺引導，所有病灶均完整切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導絲均位于病灶內(nèi)。所有患者均未出現(xiàn)導絲移位、氣胸、大出血等并發(fā)癥。結(jié)論影像引導穿刺鉤針定位簡單易行，是診治臨床不能觸及乳腺病變安全、有效的方法。

臨床不能觸及乳腺病變；鉤針；定位；乳腺X線攝影；超聲

近年來隨著乳腺普查工作的廣泛開展和影像技術(shù)的進步，經(jīng)超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的臨床不能觸及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBL）逐漸增多，如何能準確定位病灶是切除NPBL的關鍵。術(shù)前影像技術(shù)引導下，導絲定位引導手術(shù)切檢因其能引導外科準確切除可疑病灶，明確診斷，減少切除范圍、避免對乳腺不必要的損害等優(yōu)點而得到廣泛應用。本文對61例NPBL患者鉬靶、B超導絲定位引導手術(shù)的患者做一回顧性總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料本組61例患者均為女性，年齡34～72歲，平均43歲。32例行常規(guī)雙乳軸、斜位鉬靶X線攝片，在X線片上沒有明顯腫塊影，僅表現(xiàn)為細小鈣化、局部結(jié)構(gòu)紊亂、星芒狀改變等。29行常規(guī)B超檢查，表現(xiàn)為乳腺內(nèi)異?；芈晠^(qū)、乳腺導管擴張、蟹足狀形態(tài)病灶等。按照美國放射學會制定的乳腺影像與報告系統(tǒng)（BI-RADS）進行分類，BIRADS 4、5類患者接受立體定位手術(shù)切檢，BIRADS 3類患者如果非常焦慮或不愿意接受定期隨訪，也進行上述手術(shù)。

1.1.2 設備西門子全數(shù)字化立體定位乳腺攝影系統(tǒng)MAMMOMAT Inspiration。定位針采用內(nèi)芯鋼絲頭端帶有魚鉤樣倒刺。

美國GELogiq E9型、荷蘭Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭頻率5～12MHz）。

1.2 方法

1.2.1 鉬靶引導穿刺定位患者均取坐位，技師將乳腺機壓迫板自動解壓狀態(tài)解除，醫(yī)師復習鉬靶片，并初步判定進針和穿刺深度。將可疑病灶置于鏤空加壓板壓迫固定后攝片，確定病變位置，醫(yī)師按照常規(guī)要求對穿刺點消毒、局部麻醉，選擇最貼近病灶處作為穿刺進針點，將穿刺針垂直于病灶刺入，并在穿入預定深度后攝片，以確定穿刺針的準確度并作相應調(diào)整；在垂直方向攝片，確定定位針準確到位后，調(diào)整穿刺針深度，直至針尖直達病灶中心部位，然后一手固定導絲，一手退出套針，將帶有倒鉤的導絲留置于乳腺內(nèi)，再次攝片，顯示帶有倒鉤的導絲確已位于病灶內(nèi)，了解針尖與病灶的位置關系后可將裸露在體外部分的導絲剪短，然后固定、包扎，送患者進入手術(shù)室，請外科醫(yī)師共同閱片。并在鋼絲的引導下將病灶完整切除，切除標本再次送入放射科攝片，以確定病灶是否完整切除，并提示病理科醫(yī)師病灶取材位置（圖1）。

本組按定位針尖離病變1.5 cm以內(nèi)為標準，小于1.5 cm為滿意。

1.2.2 B超引導穿刺定位術(shù)前患者取臥位，受檢側(cè)上肢外展，與手術(shù)時體位相同。定位前觀察病灶大小、位于乳腺病灶的象限、距皮膚垂直距離并選擇適當?shù)拇┐厅c，在超聲引導下將內(nèi)置導絲的定位針穿刺至病灶內(nèi)部后緩慢退出定位針，釋放鎖定導絲，超聲掃查確定導絲頭部的雙鉤位于乳腺腫物內(nèi)并展開，導絲體外部分保留約5 cm長，方紗覆蓋導絲尾部及固定，送患者進入手術(shù)室，在鋼絲的引導下進行病灶切除。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶引導

32例病例均一次性定位成功，定位滿意率93.8%（30/32），另有2例分別偏離病灶2.5 cm及2.7 cm。手術(shù)切除完整、順利。病理結(jié)果:乳腺癌13例，其中浸潤性導管癌7例，導管內(nèi)癌4例，小葉原位癌2例；良性病變19例，其中乳腺小葉增生5例，慢性炎癥2例，乳腺囊性增生7例，纖維腺瘤4例，乳頭狀瘤1例。32例穿刺中無導絲折斷現(xiàn)象，無血管迷走神經(jīng)反應，穿刺區(qū)域無明顯出血，無氣胸。穿刺定位平均時間15.6min，平均攝片5次。

2.2 B超引導

29例導絲置入后超聲檢查示病灶區(qū)域均無明顯出血及血腫發(fā)生；術(shù)中探查導絲均位于病灶內(nèi)，導絲未脫落、折斷，所有病灶均完整切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導絲均位于腫物內(nèi)。病理結(jié)果:乳腺癌15例，其中浸潤性導管癌5例，導管內(nèi)癌6例，小葉原位癌4例；良性病變14例，其中乳腺小葉增生5例，慢性炎癥2例，纖維腺瘤3例，乳頭狀瘤4例。

3 討論

圖1 鉬靶引導穿刺過程

乳腺鉬靶攝片普查表明，正常人群2%～4%有臨床不可接觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性［1-3］。早期診斷乳腺癌，尤其在病灶尚不能捫及時行影像引導下導絲定位活檢，對早期發(fā)現(xiàn)和治療乳腺癌有重要意義，可明顯改善患者的預后。

對病灶進行精確定位是切除NPBL的關鍵。目前影像引導下的乳腺穿刺定位方法主要包括鉬靶引導、超聲引導及MR引導［4］。MR引導的乳腺穿刺活檢受磁體環(huán)境和檢查方式的限制，并不作為乳腺穿刺定位的首選。程流泉等［5］對9例志愿者進行臨床測試，探討了在MRI引導下行乳腺穿刺活檢的可行性和臨床適應證。研究發(fā)現(xiàn)，受磁體環(huán)境和乳腺線圈的限制，一些位置較偏的病灶如靠近腋窩、乳腺邊緣的病灶是穿刺空間的死角。

乳腺鉬靶定位引導手術(shù)切檢能夠獲得足夠的病理組織，對良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，診斷更具準確性和可靠性，被認為是診斷NPBL的金標準，在臨床得到廣泛應用［6-7］。Markopoulos等［6］認為，包括成簇微小鈣化灶、局部結(jié)構(gòu)紊亂、星芒狀改變等在內(nèi)的NPBL均應當接受乳腺X線定位細針引導活檢。本組32例病例均一次性切除成功的重要因素是定位準確，表明乳腺X線定位留置導絲活檢技術(shù)是診斷乳腺微小病灶的理想方法，它既解決了外科醫(yī)師對乳腺微小病灶的定位問題，又解決了以往外科盲目手術(shù)切除或穿刺活檢假陰性問題［8］，同時因為活檢手術(shù)能夠切除整個病變，所以對具有手術(shù)適應證的病灶，可一次性完成診斷和治療。本組32例穿刺后無明顯出血、無氣胸、無血管迷走神經(jīng)反應等并發(fā)癥，表明鉬靶引導導絲定位術(shù)是安全的。鉬靶引導穿刺定位的優(yōu)點是可以對表現(xiàn)為砂礫樣鈣化的病灶行穿刺定位，術(shù)后標本可再次攝片以確定病灶是否完全切除；缺點是需要特殊的設備，定位過程中無法動態(tài)監(jiān)測定位針與病變的位置關系，而且對人體有一定的輻射。本組鉬靶引導穿刺定位平均耗時15.6 min，平均攝片5次，手術(shù)操作較簡便，避免了三維立體定位需多次攝片、增加輻射劑量的缺點。

鉬靶檢查對有些乳腺病灶不能很好地顯示，部分NPBL僅可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)［9］。本研究中，29例患者29處NPBL術(shù)前行超聲引導下導絲定位，導絲均位于病灶內(nèi)，全部病灶均成功切除，獲得病理診斷，定位成功率100%。B超對乳腺導管內(nèi)病變具有一定的優(yōu)勢，本組病例中有6例乳腺導管內(nèi)癌及4例導管內(nèi)乳頭狀瘤僅在B超上發(fā)現(xiàn)了病灶。B超引導的優(yōu)勢是可以實時引導定位針到達病灶，無放射性，無需特殊設備，費用低；缺點是不能用于細小砂礫樣鈣化灶的定位。另外，高頻彩色多普勒超聲（CDFI）對操作者經(jīng)驗要求較高［10］，操作者因探頭切面及角度不同所采集的圖像質(zhì)量有差異，因此對于乳腺病變的發(fā)現(xiàn)及定位有一定的影響。有學者認為，如果能在B超下定位盡量不采用鉬靶，對超聲可以顯示的病變更適宜采用超聲定位代替鉬靶攝影立體定位［11］。

總之，術(shù)前影像技術(shù)引導下導絲定位已成為國際上開展最廣泛的乳腺病灶定位方法［12-13］，其具有簡單、準確、實用的優(yōu)點，能夠使NPBL患者得到及時診治，提高乳腺癌的早期診出率，而切除范圍的減少，對乳房外形的影響也小，從而外科手術(shù)的外觀效果得到了提高，該技術(shù)為臨床進一步開展保乳手術(shù)奠定了基礎［14-15］。對于乳腺NPBL，應根據(jù)病灶的類型選擇合適的影像引導方法。如病灶僅表現(xiàn)為細小鈣化時可選擇鉬靶作為穿刺引導，當病灶在鉬靶和B超上都能檢出時可選擇B超引導。

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Clinical app lication of imaging-guided hook wire-localized surgical biopsy in diagnosing impalpable breast lesions

LIU Lin，ZHOU Qing-hua，WANG Zhong-min，LU Jian，ZHANG Li-yun.Department of Radiology，A ffiliated Ruijin Hospital Luwan Branch，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200020，China

ZHOU Qing-hua，E-mail:13601654216@163.com

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of imaging-guided hook wire-localized surgical biopsy in diagnosing impalpable breast lesions.MethodsA total of 61 female patients，who had micro-lesions onmammography or ultrasonography but had negativemammary palpation，were enrolled in this study.Of the 61 patients，imaging-guided hook wire-localized puncturing biopsy was carried out in 32 and ultrasound-guided puncturing biopsywas performed in 29.After puncturing，the hook wire was left in the tiny lesion region to guide the surgical excision biopsy.The clinical results were retrospectively analyzed.ResultsMammography-guided hook wire localization was successfully performed with single procedure in all 32 patients，the satisfaction of localization was 93.75%，and the lesions were completely removed.The mean time for puncturing localization was 15.6 minutes，and themean radiography films taken for each case was five.In 29 patients receiving ultrasound-guided puncturing biopsy，the lesionswere totally excised，and the operation showed that the hook wire waswithin the lesion in all cases.Nomajor complications such as displacement of guide wire，pneumothorax，massive hemorrhage，etc.occurred.ConclusionImage-guided hook wire-localized surgical biopsy is technically simple and easily-manipulated.It isa safe and effectmethod for the diagnosis of impalpable breast lesions.（J Intervent Radiol，2014，23:1088-1091）

clinically-impalpable breast lesion；hook；localization；mammography；ultrasonography

R655.8

B

1008-794X（2014）-12-1088-04

2014-04-04）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.017

上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局課題（2012-HGG-11）

200020上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射科（劉琳、王忠敏、陸健、張麗云），乳腺科（周慶華）

周慶華E-mail:13601654216@163.com