張 蘅張 群韓全意

（1北京醫(yī)院 北京 100730；2中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會(huì) 北京 100711）

醫(yī)療行為與物價(jià)管理對(duì)醫(yī)保總額控制的影響分析

張 蘅1張 群1韓全意2

（1北京醫(yī)院 北京 100730；2中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會(huì) 北京 100711）

本文以全國(guó)123所醫(yī)院為調(diào)研對(duì)象，通過(guò)物價(jià)政策、物價(jià)管理、物價(jià)計(jì)價(jià)等多項(xiàng)行為對(duì)總額控制的影響分析，找出原因和規(guī)律性，從而提出解決問(wèn)題的合理性建議。

總額控制；醫(yī)療行為；物價(jià)管理；影響分析

我國(guó)初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中關(guān)于充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保基礎(chǔ)性作用、重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的要求，進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理的全面施行，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨這一新型付費(fèi)方式的改革，發(fā)現(xiàn)原有管理體系存在諸多不能適應(yīng)的問(wèn)題。其中醫(yī)療行為不規(guī)范、物價(jià)管理與醫(yī)保管理脫節(jié)造成的問(wèn)題尤為突出。

1 研究意義及目的

研究分析醫(yī)療行為、物價(jià)管理與醫(yī)?？傤~控制中協(xié)調(diào)管理的關(guān)系，指導(dǎo)醫(yī)?？偪卣叩膱?zhí)行。通過(guò)對(duì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)中總額控制的醫(yī)療行為和物價(jià)管理的各項(xiàng)問(wèn)題分析和總結(jié)，找出影響總額控制的原因及規(guī)律性，提出解決問(wèn)題的建議。

2 研究方法與數(shù)據(jù)采集

本調(diào)研根據(jù)我國(guó)地理位置及參保人群的覆蓋面等情況，從全國(guó)抽取28省（市、區(qū)）、解放軍、武警部隊(duì)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的123所醫(yī)院作為調(diào)研對(duì)象。涵蓋三級(jí)甲等醫(yī)院、二級(jí)甲等醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院等。發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷123份，收回有效問(wèn)卷120份，無(wú)效調(diào)查表1份，收到意見(jiàn)和建議80余條。

所采用的方法是：⑴設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷表與訪談提綱。⑵采取對(duì)醫(yī)院科室與臨床醫(yī)師、藥劑師、醫(yī)保管理人員、參?；颊哌M(jìn)行深入訪談。⑶對(duì)有疑問(wèn)的調(diào)查表內(nèi)容和問(wèn)題進(jìn)行面對(duì)面核實(shí)，以保證數(shù)據(jù)的完整、真實(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。⑷用比較分析方法進(jìn)行問(wèn)題和建議分類，用EXCEL軟件來(lái)描述和展示圖表。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施醫(yī)?？傤~控制的總體評(píng)價(jià)

人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保障日益增長(zhǎng)的需求和有限的醫(yī)?；鹬g的矛盾非常突出?？傤~控制指標(biāo)太緊，與臨床實(shí)際需要的費(fèi)用相差太大，造成降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)降低服務(wù)成本，使總額控制不超標(biāo)。費(fèi)用控制對(duì)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)較大。為降低總額費(fèi)用，會(huì)出現(xiàn)降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、重癥患者無(wú)法住院治療等現(xiàn)象（見(jiàn)表1）。

3.2 總額控制對(duì)醫(yī)療行為的影響

實(shí)踐中費(fèi)用管理與規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量未發(fā)現(xiàn)協(xié)同機(jī)制。單純的使用總額控制并不能達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的效果，缺乏直接的服務(wù)效率激勵(lì)機(jī)制和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值不能科學(xué)體現(xiàn)，被動(dòng)控費(fèi)意識(shí)和醫(yī)療行為不規(guī)范的現(xiàn)象，短時(shí)間內(nèi)很難得以解決（見(jiàn)表2）。

表1 實(shí)施醫(yī)?？傤~控制管理的總體評(píng)價(jià)

表2 實(shí)行總額控制對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的影響

表3 影響總額控制的因素

表4 不利于總額控制管理的醫(yī)療行為

3.3 總額控制與新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展矛盾突出

由于醫(yī)保報(bào)銷目錄不斷增多，報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷比例盲目提高，對(duì)于新技術(shù)和昂貴藥品、高值耗材的使用要求不斷增多。而總額控制指標(biāo)測(cè)算中對(duì)于此類項(xiàng)目的考慮較少，不能有效推進(jìn)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，影響了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與應(yīng)用（見(jiàn)表3）。

3.4 不利于總額控制的四種醫(yī)療行為

使用價(jià)格高昂的衛(wèi)生材料、進(jìn)口藥品、過(guò)度檢查治療、輔助用藥過(guò)多的主要原因是一方面政府要政績(jī)，醫(yī)保報(bào)銷比例越來(lái)越高，最高能報(bào)銷95%的醫(yī)療費(fèi)用，成為福利待遇。另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦單位制定總額控制指標(biāo)不盡合理，有些輔助用藥根本就不需要納入基本醫(yī)保藥品目錄?？傤~控制要堅(jiān)持“?；尽?，嚴(yán)控進(jìn)口藥品支付比例，從制度上規(guī)范醫(yī)療行為和趨利現(xiàn)象（見(jiàn)表4）。

3.5 價(jià)格管理滯后是影響總額控制的主要原因

物價(jià)部門逐年增加了一些收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)保沒(méi)有對(duì)應(yīng)的條目，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；颊邿o(wú)法收費(fèi)（見(jiàn)表5）。

3.6 高值醫(yī)用耗材濫用導(dǎo)致管理艱難

某醫(yī)院為患者放入7個(gè)血管支架，被媒體稱為“鋼鐵俠”。高值醫(yī)用耗材使用范圍過(guò)于寬泛，報(bào)銷比例太高，總額控制額度超標(biāo)。（見(jiàn)表6）。

3.7 收費(fèi)項(xiàng)目歸類、定義不準(zhǔn)確造成收費(fèi)理解有誤

由于制度滯后、管理分設(shè)、政策破碎嚴(yán)重影響了總額控制。主要問(wèn)題是A.因收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低而多計(jì)項(xiàng)目，以便收回成本；B.自立收費(fèi)項(xiàng)目（無(wú)收費(fèi)依據(jù)的項(xiàng)目等自行收費(fèi)）；C.新項(xiàng)目待批時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，只好靠收；D.收費(fèi)項(xiàng)目歸類、定義不夠準(zhǔn)確造成收費(fèi)理解有誤（見(jiàn)表7）。

3.8 物價(jià)記賬行為不規(guī)范影響總額控制效果

由于醫(yī)保管理沒(méi)有物價(jià)管理的職責(zé)，對(duì)物價(jià)行為的監(jiān)管不到位，如下列記賬行為也影響總額控制的效果。（1）不及時(shí)記賬而累積上賬；（2）為“平賬”多記項(xiàng)目；（3）為申報(bào)醫(yī)?；鹩涃~時(shí)用“保內(nèi)項(xiàng)目”替代保外項(xiàng)目；（4）患者住院期間轉(zhuǎn)入外院做檢查及外購(gòu)藥品等還需記回本次住院賬上。

4 醫(yī)保總額控制中的問(wèn)題

4.1 醫(yī)療行為對(duì)總額控制的影響

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是按項(xiàng)目支付的后付制，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專業(yè)人士進(jìn)行費(fèi)用的審核，但無(wú)法監(jiān)管醫(yī)療行為的全過(guò)程，且無(wú)法準(zhǔn)確判斷因患者個(gè)體差異等因素造成的醫(yī)療成本增加的合理性，故凡符合三大目錄的藥品、診療檢查等服務(wù)項(xiàng)目均予支付，如此 “重?cái)?shù)量輕質(zhì)量”的管理模式，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)以增加服務(wù)量來(lái)獲取更多的醫(yī)?；瓞F(xiàn)象。醫(yī)療行為中的過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況屢見(jiàn)不鮮。沒(méi)有從根本上解決“看病難”的問(wèn)題。據(jù)估算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開(kāi)藥、濫檢查等現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)在20%-30%之間。據(jù)原衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2009年中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人每年輸液8瓶，如此大的輸液量早已超出了世界衛(wèi)生組織（WHO）“能吃藥不打針，能打針不輸液”的用藥原則。在抗菌藥物的使用方面，中國(guó)有68.9%的住院患者使用抗菌藥物，是WHO公布的全球平均值的兩倍。

表5 物價(jià)政策行為對(duì)總額控制的影響

表6 物價(jià)管理行為對(duì)總額控制的影響

表7 物價(jià)計(jì)價(jià)行為對(duì)總額控制的影響

4.2 物價(jià)管理對(duì)總額控制的影響

在醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中，衛(wèi)生材料和藥品占據(jù)的比例約占總費(fèi)用的70%-80%，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)十余年未做調(diào)整，無(wú)法解決醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題，也使物價(jià)管理無(wú)法適應(yīng)醫(yī)?？傤~預(yù)付管理模式的要求。以北京為例，目前執(zhí)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》是1999年頒布的。從1999年到2010年，中國(guó)在20年間物價(jià)上漲了140%，CPI年均增長(zhǎng)在4%左右。如此大幅度的變化，20年前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)不能符合當(dāng)今的醫(yī)療費(fèi)用成本。尤為突出的困難：一是新技術(shù)在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)從查找，導(dǎo)致許多項(xiàng)目靠收、掛收，由于缺少政府價(jià)格部門的認(rèn)證，醫(yī)保在審核過(guò)程中一律拒付。二是衛(wèi)生材料和藥品的使用管理，由于國(guó)家行政部門管理職能的分設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理脫節(jié)。

5 建議

5.1 建立科學(xué)合理的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的約束激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)院與臨床醫(yī)師控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)、保證醫(yī)療質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。

5.2 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度，扭轉(zhuǎn)參保人員對(duì)醫(yī)保政策的誤解及患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷額度以獲取福利待遇一樣的過(guò)度關(guān)注，引導(dǎo)患者“因病就醫(yī)，而不是為消費(fèi)額度就醫(yī)”，降低就醫(yī)與開(kāi)藥頻次。

5.3 應(yīng)建立多方參與的監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)保費(fèi)用，需要制定相應(yīng)配套管理措施及辦法，采取復(fù)合式控費(fèi)手段，特殊病種應(yīng)劃為單獨(dú)費(fèi)用進(jìn)行控制。對(duì)DRGs的應(yīng)用要客觀分析，科學(xué)和循序漸進(jìn)地開(kāi)展，而不宜過(guò)分宣傳和誤導(dǎo)。

5.4 要科學(xué)合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制預(yù)付金額，建立總額控制的補(bǔ)償機(jī)制。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，合理分流診治病人，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

5.5 物價(jià)職責(zé)應(yīng)歸類于醫(yī)保管理職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫木C合管理，理順?biāo)幤泛筒牧显谑褂谩①?gòu)進(jìn)、議價(jià)、記價(jià)等環(huán)節(jié)的關(guān)系，從制度上、部門管理職責(zé)上高度集中統(tǒng)一。

5.6 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)方應(yīng)充分發(fā)揮團(tuán)購(gòu)議價(jià)的作用，與物價(jià)管理相關(guān)聯(lián)。價(jià)格制定時(shí)也應(yīng)加入醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)的考慮因素，有效調(diào)整價(jià)格與價(jià)值之間的關(guān)系。充分發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)于價(jià)格的調(diào)控作用。

5.7 醫(yī)保政策應(yīng)符合國(guó)情，不應(yīng)夸大保障能力。對(duì)進(jìn)口藥品、昂貴的耗材應(yīng)有具體管控措施，支付比例應(yīng)降低，有些輔助藥品不應(yīng)納入醫(yī)保支付范圍。

5.8 完善醫(yī)保醫(yī)師管理機(jī)制，醫(yī)保醫(yī)師對(duì)控費(fèi)的認(rèn)識(shí)尤為重要。通過(guò)宣傳、培訓(xùn)，在保證醫(yī)保醫(yī)師合理治療的基礎(chǔ)上，樹(shù)立既為病人看好病，也要為醫(yī)保管好錢的理念并自覺(jué)付諸于行動(dòng)。

5.9 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院在執(zhí)行總額控制管理中存在的問(wèn)題或不足，應(yīng)及時(shí)予以提醒，給醫(yī)院有調(diào)整、改正、彌補(bǔ)的時(shí)間和機(jī)會(huì)，一味地拒付既不利于總額控制工作的順利開(kāi)展，也不利于醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)?？傤~預(yù)付制對(duì)于費(fèi)用的控制有明顯地效果，在考慮費(fèi)用管理的同時(shí)，協(xié)調(diào)規(guī)范醫(yī)療行為和物價(jià)管理也是十分關(guān)鍵的問(wèn)題。三方面的聯(lián)合管理可以避免醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，更有利于費(fèi)用管理的良性循環(huán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施總額預(yù)付管理的同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)療科學(xué)發(fā)展的需要，換言之，營(yíng)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員三方和諧、有序、健康的生態(tài)環(huán)境是醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的前提。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 衛(wèi)生部 關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)(人社部發(fā)[2012]70號(hào))[Z].2012.

[2]南方周末.失控的輸液—“中國(guó)人人均輸液8瓶”背后. http://www.infzm.com/ content/54784,2011-01-21.

[3]網(wǎng)易新聞.另一面——誰(shuí)在誘導(dǎo)中國(guó)人“過(guò)度醫(yī)療”.http://news.163.com/special/reviews/ excessivemedical.html.

[4]劉植榮.看看外國(guó)物價(jià)如何漲——過(guò)去20年多數(shù)國(guó)家CPI年均漲幅2%[N/ OL].新浪博客:http://blog.sina.com.cn/s/ blog_46904e310102e0rd.html,2011-11-26.

[5]張杰,熊先軍,李靜湖.總額控制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為的影響[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013,62(11):27-32.

[6]胡楊.“轉(zhuǎn)變”從醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)始[J].中國(guó)社會(huì)保障,2012,31(9):70-72.

[7]冷明祥,胡大洋,萬(wàn)彬,等.醫(yī)保藥目使用效果影響因素初探[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,53(2):56-58.

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）

Analysis of Medical Behavior and Price Management on Medical Insurance Fund Control

Zhang Heng1, Zhang Qun1, Han Quanyi2(1Beijing Hospital, Beijing,100730,2Hospital Health Insurance Management Committee,100711)

Based on the investigation data of 123 hospitals in China, we analyzed the effect of price policy, price management, price evaluation, etc on the total cost control of insurance fund, found out the infl uencing factors and rules in them, and then put forward some reasonable suggestions for future management.

total cost control, medical behavior, price control, effect analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.14

2014-3-31

張蘅，北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處主任科員，主要研究方向：醫(yī)保質(zhì)量管理、醫(yī)保費(fèi)用控制。