康洽福周 靈吳秀芳胡世明

（1福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心 福州 350013；2福建省第二人民醫(yī)院 福州 350001；3閩江學院公共經濟學與金融學系 福州 350108）

藥品零差率銷售改革對醫(yī)保管理指標的影響

康洽福1周 靈1吳秀芳2胡世明3

（1福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心 福州 350013；2福建省第二人民醫(yī)院 福州 350001；3閩江學院公共經濟學與金融學系 福州 350108）

本文對藥品零差率銷售改革前后定點醫(yī)院的門診、住院醫(yī)保管理指標的變化進行統(tǒng)計分析。認為控制醫(yī)療費用不合理增長需采取藥品零差率銷售綜合改革措施；采取門診、住院合并計算總額預算額度的辦法有利于減緩醫(yī)療費用快速增長；對體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務價格應加大調整力度，以減少藥品零差率銷售改革對醫(yī)院收入的影響。

藥品零差率銷售改革；取消藥品加成；醫(yī)療保險；總額預算

衛(wèi)計委等五部委實施《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》以來，藥品零差率銷售改革已在全國逐步推行，對醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務收入等方面產生顯著影響[1-3]，但對醫(yī)保管理的影響尚未見報道。為考察藥品零差率銷售改革（以下簡稱藥品改革）對醫(yī)保管理的影響，對福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心廈門、三明兩市定點醫(yī)院藥品改革前后醫(yī)保管理指標進行比較分析，同未實行改革的福州定點醫(yī)院同期數(shù)據(jù)進行比較，以期為合理調整醫(yī)保管理指標提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與樣本說明

1.1 數(shù)據(jù)來源

從本中心醫(yī)保結算系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中用PL/SQL工具提取福州、廈門、三明三地市二級及以上計20家定點醫(yī)院的職工門診、住院數(shù)據(jù)，樣本總量為門診481,170診次，住院10,113人次。

1.2 樣本說明

廈門市所屬公立醫(yī)院自2011年7月起將藥品加成取消了5%，同時提高治療費、手術費部分項目收費標準；2013年3月起，廈門所有公立醫(yī)院則全面取消剩下10%的藥品加成，并大幅提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的門急診診察費、住院診察費和中醫(yī)辨證診治費價格。[4]樣本中廈門有4家定點醫(yī)院，采用的是單純改革措施。

三明市所屬公立醫(yī)院（不含婦幼保健院、部分一級醫(yī)院）于2013年2月起實施藥品零差率銷售改革（含醫(yī)療器械、耗材），提高醫(yī)生診察費，并調整護理項目、治療項目、手術項目等114項醫(yī)療服務價格，以補償取消藥品加成對醫(yī)療收入的影響；同時實施推進單病種付費改革、控制“大檢查”和“大處方”、實施重點藥品監(jiān)控遏制藥品浪費、深化公立醫(yī)療機構藥品采購改革等綜合性措施以控制醫(yī)藥費用不合理增長。[5]樣本中三明有5家定點醫(yī)院，采用的是綜合改革措施。

樣本以藥品零差率銷售改革后即2013年4-11月門診、住院數(shù)據(jù)為改革后組，上年同期數(shù)據(jù)為改革前組。12月-2月因醫(yī)保年度結算以及春節(jié)影響，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“基金”）支出較其他月份偏離較大，3月份為改革過渡期，故12-3月期間數(shù)據(jù)不列入統(tǒng)計范圍；三明市個別一級醫(yī)院尚未改革，且一級醫(yī)院對基金支出影響很小，故也不列入統(tǒng)計范圍。自2012年1月起，樣本定點醫(yī)院醫(yī)療費用均采取總額預付管理進行結算，兩年間基金支付政策一致。

2 統(tǒng)計方法

根據(jù)定點醫(yī)院所在地市分組統(tǒng)計藥品改革前后醫(yī)保管理指標。統(tǒng)計方法采用SPSS Statistics 17.0 軟件進行方差齊性檢驗、兩獨立樣本t檢驗。

3 結果

3.1 藥品零差率銷售改革前后醫(yī)療數(shù)據(jù)的變化

藥品零差率銷售改革前后醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果見表1。統(tǒng)計顯示，改革前后樣本醫(yī)院的門診總費用占其醫(yī)療總費用的比例從35.86%提高到40.04%，門診總人次略有增加，住院總人次略有下降，百人門診住院率從2.15%下降為2.06%，但各地區(qū)差別較大。未進行改革的福州定點醫(yī)院醫(yī)療費用、基金支出、藥品費用均有所增長；已進行改革的廈門、三明兩地市定點醫(yī)院醫(yī)療費用、基金支出有所下降，藥品費和藥占比明顯下降，診察費及其占醫(yī)療費用比重明顯增加，但仍然低于5%；三明定點醫(yī)院醫(yī)療費用等下降幅度大于廈門定點醫(yī)院。改革前后樣本醫(yī)院的醫(yī)療總費用同比增速從7.60%減緩為1.54%。

按藥品加成率15%計算，取消藥品加成使廈門、三明兩地市定點醫(yī)院藥品加成收入（不含醫(yī)療器械、耗材）分別減少95.62萬元、89.22萬元，而兩地醫(yī)療服務項目價格調整提高的收入分別為53.63萬元、35.83萬元，均不足以彌補因取消藥品加成帶來的政策性收入減少，減少的收入分別占其醫(yī)療費用比例為3.00%、3.55%。

3.2 藥品零差率銷售改革對門診醫(yī)保管理指標的影響

表1 藥品零差率銷售改革前后醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果

不同地市定點醫(yī)院藥品改革前后門診醫(yī)保管理指標統(tǒng)計見表2。人均診次各地市區(qū)別較大，福州最高，三明最低；次均醫(yī)療費用、次均基金三地市均顯著增加（P<0.05）；福州、廈門兩地市次均藥品費顯著增長（P<0.01）；廈門、三明兩地市藥品平均占比顯著降低（P<0.01），次均診察費用、診察費平均占比均顯著提高（P<0.01）。

2.3 藥品零差率銷售改革對住院醫(yī)保管理指標的影響

不同地市定點醫(yī)院藥品改革前后住院醫(yī)保管理指標統(tǒng)計見表3。未實行改革的福州定點醫(yī)院次均住院天數(shù)、次均醫(yī)療費用、次均基金、次均藥品費用、次均診察費等指標變化均不具統(tǒng)計學顯著差異（P>0.05），而實施改革的廈門、三明兩地市次均住院天數(shù)、次均醫(yī)療費用、次均基金、次均藥品費用明顯下降（P<0.05），次均診察費顯著增加（P<0.01）；診察費平均占比雖有提高，但占醫(yī)療費用比例仍較低；次均基金降幅略低于次均住院費用降幅。三明次均藥品費用下降幅度與次均診察費增幅均高于廈門。廈門藥品平均占比略下降，三明下降幅度最高，達48.61%；次均診察費增長幅度最高為廈門定點醫(yī)院達302.42%，其次均診察費是三明、福州的3.16、6.71倍。福州基金平均占比高于其他兩地市，主要原因是三地市基金起付標準一樣，次均醫(yī)療費用越高則基金起付標準占比越低。

表2 藥品零差率銷售改革前后門診醫(yī)保管理指標統(tǒng)計結果

表3 藥品零差率銷售改革前后住院醫(yī)保管理指標統(tǒng)計結果

福州、廈門、三明三地市改革前后住院次均費用比（以廈門為參照組）為0.59:1:1.16與0.53:1:1.38，藥品費用比為0.70:1:1.53與0.51:1:2.21，改革加大了三地市之間的差距；三明市醫(yī)療費用改革前后增速分別為2.52%、-11.57%，廈門市醫(yī)療費用改革前后增速分別為7.29%、-2.67%。藥品零差率銷售改革抑制了醫(yī)療費用增長勢頭，甚至由正增長轉為負增長。

4 結論與建議

4.1 控制醫(yī)療費用不合理增長需采取藥品零差率銷售綜合改革措施

住院費用一般占醫(yī)療總費用的60%以上，控制住院費用就控制了醫(yī)療費用。統(tǒng)計顯示，醫(yī)療費用增速由正增長轉為負增長，說明藥品零差率銷售改革有利于直接降低藥品費用進而降低住院費用。同時顯示采取綜合改革措施醫(yī)保管理指標比單純實施藥品零差率銷售改革的降幅更大，原因是藥品加成政策只是“看病貴”的主要原因之一[2]，督促臨床“合理檢查、合理用藥、合理治療”、減少過度醫(yī)療行為、擠出藥品及耗材虛高價格中的水分，才能從根本上解決醫(yī)療費用不合理增長問題。

4.2 門診、住院基金合并計算總額預付額度有利于減緩醫(yī)療費用快速增長

次均費用、基金占比、藥占比等是常用的醫(yī)保管理指標，也是計算總額預付額度的主要依據(jù)。統(tǒng)計顯示，門診次均費用、次均基金、次均藥品費用無論是否實行改革均顯著增長，說明藥品改革不是門診費用增長的主要原因。三地市百人門診住院率下降，門診費用占比上升，醫(yī)療總費用增速減緩，顯示該現(xiàn)象可能與總額預付管理的設計有關。本中心總額預付額度的計算方法是將門診與住院合并計算，目的是引導定點醫(yī)院減少門診擠住院的現(xiàn)象，從而減少住院基金支出，減緩總醫(yī)療費用的過快增長，統(tǒng)計結果表明達到了預期目的。另外，廈門人均診次增幅明顯高于福州、三明，提示可能存在分解門診處方以提高診療費收入的行為，在總額預付時應予注意。

4.3 化解藥品零差率銷售改革對醫(yī)院收入的負面影響需加大醫(yī)療服務價格調整力度

統(tǒng)計顯示，改革后門診診療費占門診醫(yī)療費用比例提高到12%-15%，但住院診察費僅占住院醫(yī)療費用的2%-4%，兩者合計占醫(yī)療費用比不超過5%，醫(yī)療服務價格提高的收入與藥品改革引起的政策性收入下降之間缺口較大，醫(yī)院收入減少造成的補償問題突出。因此，實施藥品零差率改革前應科學測算醫(yī)院取消藥品加成引起的收入下降，考慮到經濟較不發(fā)達的政府財政壓力較大，短期內要加大投入有困難，建議根據(jù)實際情況適當提高住院診察費、護理費、治療費、手術費、麻醉費等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務價格，落實藥事服務費，增加的部分主要由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，通過調整醫(yī)療機構收入結構以防止醫(yī)院因補償缺失導致負債經營，提高醫(yī)務人員的積極性，促進醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展[3]。

實施藥品改革可以顯著降低藥品費用，減緩醫(yī)療費用過快增長，減輕醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力，但醫(yī)院收入減少造成的補償問題突出，對合理用藥等影響還有待進一步研究。

[1]何英,錢文璟,李澎灝,等.取消藥品加成對深圳市某三級醫(yī)院業(yè)務收入的影響[J].中國藥房,2013,24(36):3382-3383.

[2]傅熾良,陽建民.深圳市實施藥品零加成政策對公立醫(yī)院住院費用的影響[J].中國醫(yī)院管理,2012,33(2):4-6.

[3]周武,項莉,薛秋霽.縣級醫(yī)院取消藥品加成政策分析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(9):4-6.

[4]蒙少祥,楊珊珊. 廈門徹底取消藥品加成,適當調高醫(yī)生診察費[EB/OL]. (2013-02-27)[2013-12-10]. http://news.xinhuanet.com/ health/2013-02/27/c_124394675.htm.

[5]羅超旻. 我市嚴控醫(yī)藥費用不合理增長[EB/ OL]. (2013-07-18)[2013-12-10].http://www.smnet.com.cn/html/3/2013-07-18/09462016507.shtml.

（本欄目責任編輯：王 素）

The Impact of Zero-Profi t Drug Sale Reform on Medicare Management Indexes

Kang Qiafu1, Zhou Ling1, Wu Xiufang2, Hu Shiming3(1Railway Branch of Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350013,2The Second People’s Hospital of Fujian Province, Fuzhou ,350001,3Public Economics & Finance Department of Minjiang University, Fuzhou, 350108)

By analyzing the data of Medicare management indexes for the outpatient and inpatient from the designated hospitals before and after the initiation of zero-profi t drug sale policy, it is concluded that comprehensive reform of zero-profi t drug sale should be adapted to control the unreasonable growth of medical costs; the degree of price adjustment for medical services which refl ect the value of medical personnel labor should be intensify so as to eliminate the negative impact of zero-profi t drug sale reform on hospital revenue.

Zero-profi t Drug Sale Reform, canceling drug addition, medical insurance, total budget

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-55-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.15

2013-6-26

康洽福，副主任藥師，福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心醫(yī)療管理科科長,主要從事基本醫(yī)療保險政策研究、合理用藥與醫(yī)療監(jiān)管。