王小衡

（湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 423000）

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的問(wèn)題與對(duì)策
——以郴州市為例

王小衡

（湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 423000）

全民醫(yī)保啟動(dòng)后，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遇到的一個(gè)難題。作者列舉了公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，分析了出現(xiàn)問(wèn)題的原因,提出了解決辦法。

監(jiān)管；醫(yī)療服務(wù)；防治對(duì)策

近年來(lái)，湖南省郴州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，管理工作難度越來(lái)越大。從目前情況看，參保范圍不斷拓展，“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管壓力也與日俱增。

1 服務(wù)體系建設(shè)有待完善

筆者對(duì)本市11個(gè)縣市區(qū)醫(yī)保站基金管理使用情況調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化建設(shè)存在問(wèn)題較多，影響醫(yī)保制度的正常運(yùn)行：（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)管理和信息化水平較低。個(gè)別縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員信息管理、醫(yī)療待遇支付、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算等仍然采取手工操作。（2）信息系統(tǒng)不夠完善。一些縣（區(qū)）對(duì)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)管理也有投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)仍不盡如人意。一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，無(wú)法進(jìn)行網(wǎng)上結(jié)算；二是已建的信息系統(tǒng)，普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支持；三是財(cái)政投入不足。盡管電腦等硬件已基本配置，但信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、軟件配置明顯滯后。（3）居民醫(yī)保與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互不兼容，信息資源不能共享。目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和市轄兩區(qū)（即北湖區(qū)和蘇仙區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由人社部門(mén)管理，基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)由市級(jí)統(tǒng)一開(kāi)發(fā)管理；其它九個(gè)縣市區(qū)新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)由縣級(jí)單獨(dú)開(kāi)發(fā)管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合分屬不同部門(mén)管理，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互不兼容，由此產(chǎn)生城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、財(cái)政資金重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題，造成基金流失，資源浪費(fèi)。（4）人員素質(zhì)不能適應(yīng)信息化管理要求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員大部分是從有關(guān)單位抽調(diào)的，缺乏計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人才，又沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，僅僅能夠維持日常業(yè)務(wù)和簡(jiǎn)單操作。而招聘駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)的審核員約半數(shù)是學(xué)臨床醫(yī)學(xué)的，年輕人多，臨床經(jīng)驗(yàn)少，故對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管能力較弱。

2 公立醫(yī)院監(jiān)管難

通過(guò)日常監(jiān)督、定期或不定期查房（包括夜間查房）、每月明查暗訪(fǎng)數(shù)百上千份住院病歷，在檢查中發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院都有不同程度的“四個(gè)不合理”現(xiàn)象，即不合理收住院、不合理檢查、不合理治療和用藥以及不合理收費(fèi)的問(wèn)題，“掛床”住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較為常見(jiàn)。（1）過(guò)度檢查。某些檢查項(xiàng)目如癌胚抗原、甲胎蛋白和心肌酶譜等在二級(jí)醫(yī)院也是常規(guī)做，與醫(yī)院要求或醫(yī)生的誘導(dǎo)需求有關(guān)，且檢查陽(yáng)性率≤50%。市直大醫(yī)院特殊大型設(shè)備檢查——如彩超、磁共振、CT和電子胃腸鏡檢查濫用現(xiàn)象較為普遍，且檢查陽(yáng)性率不達(dá)標(biāo)（低于70%）。某些二級(jí)醫(yī)院遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)濫用較常見(jiàn)，如患者已照胸片和DR明確診斷，又去做胸部CT；對(duì)于住院病人明確診斷為頸椎病的，個(gè)別醫(yī)院又讓病人多做一次頸部CT。（2）不合理收費(fèi)。主要問(wèn)題是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和造假收費(fèi)等。例如，一、二級(jí)醫(yī)院非危重病人從入院到出院均按一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（3）過(guò)度治療。三級(jí)醫(yī)院濫用藥價(jià)昂貴的新特貴藥較為突出；各級(jí)醫(yī)院濫用高檔抗生素更為多見(jiàn)，如慢性胃炎使用頭孢哌酮，冠心病病人無(wú)明顯感染也使用了頭孢他啶和克林霉素一周，又如Ⅱ型糖尿病患者無(wú)全身和局部感染征象，使用頭孢曲松鈉一周；在一、二級(jí)醫(yī)院濫用中藥?kù)o脈注射劑，多采取聯(lián)用、混用等形式。（3）分解住院。這在市內(nèi)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院并非少見(jiàn)，病人住院滿(mǎn)一段時(shí)間后，醫(yī)生為其辦理出院手續(xù)，但病人并不是真的出院而是在“隱身”幾天后，重新辦理住院。但每次入院病人都需再做一次入院“套餐”檢查。（4）醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)信息的出入院診斷與病歷記載的出入院診斷不符或不全。而最普遍和突出問(wèn)題是，上傳的診治收費(fèi)項(xiàng)目與病歷醫(yī)囑不吻合，如醫(yī)院搶救收費(fèi)多次，但病歷無(wú)任何搶救記錄。

3 民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管問(wèn)題多

目前本市民營(yíng)醫(yī)院15家，年門(mén)診20余萬(wàn)人次，其中13家醫(yī)院已納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療、離休干部醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院范圍。

在醫(yī)?；楣ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)多家民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯違規(guī)行為：（1）以義診或免費(fèi)體檢方式，安排無(wú)住院指征的參保人員“免費(fèi)”住院治療，如某鄉(xiāng)村民曾某動(dòng)員同村的陳某、彭某、廖某等近20人同時(shí)住院，大部分人無(wú)入院指征。（2）滯留參保人員醫(yī)保手冊(cè)，偽造病歷，虛增費(fèi)用。當(dāng)病人出院時(shí)，院方有意不退還醫(yī)保手冊(cè)，不辦理出院手續(xù)，在病人不知情的情況下，編造治療項(xiàng)目和住院時(shí)間，虛構(gòu)手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和住院費(fèi)用。如患者譚某病歷及系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：10月19日因“痔瘡”入院，手術(shù)治療后10月25日出院，經(jīng)核實(shí)，該患者僅因“胃痛”在該院輸液治療三天，并無(wú)其他治療。（3）“小病大治，無(wú)病亂治”，編造虛假處方，將目錄外藥品改成為目錄內(nèi)藥品，納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。（4）重復(fù)住院現(xiàn)象嚴(yán)重。市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)顯示2013年7月至11月，某民營(yíng)醫(yī)院住院總?cè)舜螢?19人次，其中252人次屬重復(fù)住院，最多一人重復(fù)住院7次。（5）串換、克扣藥品。比如對(duì)住院病人使用的是中大的奧美拉唑，但錄入收費(fèi)系統(tǒng)的卻是價(jià)格較高的洛賽克的奧美拉唑。在某院內(nèi)科稽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者輸液卡記錄每日輸“頭孢地嗪鈉”，但實(shí)際配藥卻為“頭孢曲松鈉”，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，該科室根本無(wú)“頭孢地嗪鈉”配藥瓶，另有部分未配藥及輸液的患者，其輸液卡上卻有醫(yī)護(hù)人員配藥、輸液的簽名及時(shí)間記錄。（6）“濫用中藥針劑”。如譚某、梁某等診斷為“冠心病”的患者，醫(yī)囑均開(kāi)“舒血寧、血栓通、燈盞花”等靜脈用藥，多種藥效接近的藥品不合理聯(lián)合使用，增加醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康?。（7）濫用中醫(yī)理療康復(fù)項(xiàng)目。隨機(jī)抽樣發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)院對(duì)住院患者，無(wú)論什么病種，尤其是慢性病人如頸椎病、腰腿痛、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，幾乎全部都做了針灸、按摩、推拿、中藥熱奄包、牽引等。（8）“隱瞞”住院費(fèi)用。將住院患者一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分批次上傳，每次上傳都增加一個(gè)就診人次，既獲得大量虛報(bào)的診療費(fèi)，又降低了醫(yī)院的次均費(fèi)用，以此躲避醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管。

4 醫(yī)院監(jiān)管難的原因分析

4.1 醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)核算主要依據(jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療文書(shū)和相關(guān)的收據(jù)，通常不對(duì)或很少對(duì)醫(yī)院的實(shí)際住院病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，為醫(yī)院“騙?！绷粝铝丝臻g。

4.2 市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查人員不足40人，而管轄區(qū)醫(yī)院有近80家，人力、物力與繁重的工作量不相匹配，造成監(jiān)管力度薄弱。

4.3 現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對(duì)參保人員的醫(yī)療、藥品費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，這種監(jiān)督檢查，主要是在醫(yī)院就診結(jié)束以后，對(duì)患者的病史與用藥情況進(jìn)行監(jiān)督，這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。

4.4 對(duì)民營(yíng)醫(yī)院“騙?！毙袨槿狈τ嗅槍?duì)性的懲戒措施，各級(jí)醫(yī)保中心只能采取暫?！搬t(yī)保資格”一類(lèi)的懲罰措施，力度有限。

5 防治對(duì)策

筆者認(rèn)為，加強(qiáng)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作，對(duì)遏制醫(yī)院違規(guī)或“隱蔽”違規(guī)行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，防止基金流失，具有十分重要的意義。

5.1 完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，加強(qiáng)事中稽查，加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查力度。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)走出事后審核出院病歷的管理模式，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)稽查和抽查在架住院病歷。不定期到醫(yī)院了解實(shí)際住院情況，甚至直接和住院病人進(jìn)行溝通并留取病人的實(shí)時(shí)信息，與該醫(yī)院的上報(bào)信息進(jìn)行對(duì)比。尤其是將參保人反映或舉報(bào)問(wèn)題多的醫(yī)院列入稽核名單。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派出專(zhuān)職稽查員在重點(diǎn)整治醫(yī)院“蹲點(diǎn)”，建立走訪(fǎng)人員、書(shū)面審核人員各自工作程序確認(rèn)簽字管理制度，對(duì)掛床住院、冒名住院、分解住院等套取醫(yī)?；鹦袨榫患{入醫(yī)保結(jié)算范疇，由醫(yī)院“買(mǎi)單”。

5.2 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付制，確定年度定額標(biāo)準(zhǔn)和次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院超標(biāo)費(fèi)用由自己“買(mǎi)單”，這樣做可有效遏制次均住院費(fèi)用不合理快速增長(zhǎng)。

5.3 完善“醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員就醫(yī)行為網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控；把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，堵住監(jiān)管漏洞。此外，早日引進(jìn)智能審核平臺(tái)，減輕工作量，提高審核病歷工作效率。

5.4 對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要加大責(zé)任追究力度，針對(duì)某些定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)不正當(dāng)?shù)氖侄悟_取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為要從嚴(yán)處理：（1）通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)保住院結(jié)算業(yè)務(wù)6個(gè)月，同時(shí)要求限期整改，扣除質(zhì)量保證金；（2）根據(jù)服務(wù)協(xié)議，對(duì)查處某醫(yī)院違規(guī)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用全額拒付，雙倍處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)醫(yī)院資格，將嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)生列入“黑名單”，停止醫(yī)保處方權(quán)。

5.5 向社會(huì)公布舉報(bào)電話(huà)，接受參保人舉報(bào)，不定期走訪(fǎng)住院參保人員，并要求在住院發(fā)票上留下參保住院人員的聯(lián)系電話(huà)。繼續(xù)實(shí)行三級(jí)公示制度，暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道，接受大眾媒體和社會(huì)輿論的監(jiān)督，對(duì)涉嫌犯罪的單位和個(gè)體要及時(shí)移交司法部門(mén)處理。

[1]王小衡.細(xì)數(shù)個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院騙保的新伎倆[N].人才就業(yè)社保信息報(bào),2012-3-16(10).

[2]段政明.醫(yī)保監(jiān)管從哪著力[J].中國(guó)社會(huì)保障,2012(10):73-74.

[3]王小衡.加強(qiáng)事中稽核，管好醫(yī)?；餥J].中國(guó)社會(huì)保障,2013(10):78-79.

[4]李鋒,閆道舉.醫(yī)患合謀騙保案例分析及治理對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,66(3):44-47.

（本欄目責(zé)任編輯：江 鷗）

The Problem and Countermeasures in the Supervision of Health Care Serviece

Wang Xiaoheng (The Urban and Rural Medical Insurance Management Center of Beihu District, Chenzhou, 423000)

Since the initiation of universal health care insurance, the supervision of health care service in hospitals is a challenge of health care insurance agency. The author enumerates the problems occurring in health care service in public and private hospitals, analyzes the cause of these problems and proposes the ways to solve these problems.

supervision, health care service, prevention countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.13

2014-4-28

王小衡，湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心主任，主要研究方向：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化管理。