吳帆

摘 要：在醫(yī)鬧事件頻發(fā)、醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)實情況下，《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任作出專門規(guī)定，較以往的醫(yī)療法律法規(guī)有了較大的突破與進(jìn)步。但在實踐中仍然有不完善之處。本文通過分析《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任部分的亮點與不足，探尋相關(guān)司法解釋出臺的必要性與現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：侵權(quán)責(zé)任法；醫(yī)療損害責(zé)任；司法解釋

自2010年7月1日開始施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱“《侵權(quán)責(zé)任法》”）在第七章專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”。在醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則、舉證責(zé)任分配、賠償種類及標(biāo)準(zhǔn)等方面均有較大的突破，對于醫(yī)患糾紛處理法律依據(jù)的確立有了里程碑式的意義。但是在實踐中仍然存在一些問題及缺憾。以下筆者將結(jié)合醫(yī)療糾紛處理的其他相關(guān)法律規(guī)定，逐一分析《侵權(quán)責(zé)任法》上述幾方面規(guī)定的積極意義及不足之處。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的幾處亮點

（一）確立了過錯責(zé)任為主，過錯推定責(zé)任為補充的歸責(zé)原則。在《侵權(quán)責(zé)任法》施行之前，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱“《證據(jù)規(guī)則》”）對于醫(yī)療糾紛訴訟，明確規(guī)定了“由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！奔瘁t(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的是過錯推定責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》施行后，規(guī)定了患者在診療活動中受到損害，且醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯的，醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)賠償責(zé)任。并進(jìn)一步規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員未充分履行告知義務(wù)、未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；在患者的損害是由于“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”所造成的情況下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。在第五十八條列出了三種推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的情形。

由此可見，《侵權(quán)責(zé)任法》確立的醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則是“以過錯責(zé)任為主，推定過錯為補充”。除了第五十八條的三種情形之外，患者一方要從醫(yī)療機構(gòu)處得到賠償?shù)那疤崾窍纫C明醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯。

相較于《證據(jù)規(guī)則》將醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則籠統(tǒng)規(guī)定為無過錯原則而言，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定更加人性化，在大部分醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)只有在存在過錯的情形下，才要承擔(dān)賠償責(zé)任。如此一來，醫(yī)療機構(gòu)就可以針對患者的具體情況，大膽選擇患者最適合的檢查與治療方案，而不會為了自保，讓患者承擔(dān)與病情無關(guān)的檢查甚至將患者拒于醫(yī)療機構(gòu)門外。

（二）大大減輕了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任。《證據(jù)規(guī)則》中關(guān)于在醫(yī)療糾紛中必須由醫(yī)療機構(gòu)證明其無過錯的規(guī)定在一定程度上對患者權(quán)益保護(hù)進(jìn)行了傾斜，體現(xiàn)了民事法律適當(dāng)照顧弱勢群體的一貫原則，但在實踐中卻往往出現(xiàn)違背立法者初衷的現(xiàn)象。原來的過錯推定原則盡管在一定程度上減輕了患方的舉證責(zé)任，但卻不可否認(rèn)加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任。由此引發(fā)了患方濫用訴權(quán)、醫(yī)方進(jìn)行防御性醫(yī)療行為而過度檢查等矛盾。[1]。

《侵權(quán)責(zé)任法》對于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的承擔(dān)進(jìn)行了重大的顛覆性的調(diào)整，規(guī)定在一般情況下，患者在診療活動中受到損害時，只有患者一方能夠證明醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)才要承擔(dān)賠償責(zé)任，將醫(yī)療機構(gòu)從過重的舉證責(zé)任中解脫出來。但由于患者一方與醫(yī)療機構(gòu)存在專業(yè)知識不對等、信息不對稱的現(xiàn)實情況，要求患者一方承擔(dān)全部的過錯舉證責(zé)任顯然對患者一方又是不公平的。因此《侵權(quán)責(zé)任法》在第五十八條又規(guī)定了三種推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的情形，在這三種情形下，醫(yī)療機構(gòu)必須舉證證明自己無過錯才能免于承擔(dān)賠償責(zé)任。從上述規(guī)定可以看出立法者在關(guān)于醫(yī)患雙方舉證責(zé)任劃分的問題上用心良苦：既不能犧牲患者作為弱勢群體的合法權(quán)益，保證使之得到恰如其分的治療；又要照顧到醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的工作情緒，不致過多地限制其創(chuàng)新和發(fā)展。[2]

（三）淡化了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在醫(yī)療糾紛訴訟中的絕對主導(dǎo)作用。在以往的醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往是必經(jīng)程序。無論患者一方還是醫(yī)療機構(gòu)一方似乎都愿意對醫(yī)療過錯是否構(gòu)成醫(yī)療事故先做出一個鑒定結(jié)論?；颊咭环酵ǔＵJ(rèn)為只要損害事實及過錯事實存在，且二者有直接關(guān)聯(lián)，必定就是醫(yī)療事故。孰不知《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）根據(jù)患者人身造成的損害程度，將醫(yī)療事故分為四級，其中最輕的一級為四級醫(yī)療事故，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為：“造成患者明顯人身損害的其他后果的”。這就意味著患者的人身損害后果如果不明顯，即使是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯造成的，也有可能不構(gòu)成醫(yī)療事故。而《條例》明確規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。因此患者一方將會因為損害程度達(dá)不到醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)而無法請求醫(yī)療機構(gòu)賠償?；颊叽藭r只能申請再次鑒定或另行提起人身損害司法鑒定，造成了時間的拖延和費用的增加。 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定之間，雖然兩者的結(jié)論理論上并不存在效力上的沖突，但事實上醫(yī)療機構(gòu)和患方常常因鑒定機構(gòu)、鑒定內(nèi)容、鑒定結(jié)論的不一致而發(fā)生沖突。[3]

《侵權(quán)責(zé)任法》施行后，統(tǒng)一規(guī)定只要侵害他人造成人身損害的，就應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費等各項費用。醫(yī)療損害本身就是人身損害的一種，當(dāng)然可以適用以上的規(guī)定。因此在適用《侵權(quán)責(zé)任法》處理醫(yī)療糾紛訴訟時，是否構(gòu)成醫(yī)療事故就不再是醫(yī)療機構(gòu)是否要承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，人民法院對患者的損害也不再進(jìn)行確認(rèn)是否構(gòu)成醫(yī)療事故，相應(yīng)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定也就不再是必經(jīng)程序，醫(yī)患雙方完全可以不經(jīng)過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而直接申請進(jìn)行司法鑒定，根據(jù)司法鑒定結(jié)論來確定患者的損害是否應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，以及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)多少賠償責(zé)任。而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必將逐漸淡出醫(yī)療糾紛訴訟的舞臺。

（四）初步解決了醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)“二元化”的問題。2003年1月6日發(fā)布的《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱“《通知》”）規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”。但是，這種“雙重標(biāo)準(zhǔn)”在執(zhí)行中就出現(xiàn)了理解上的偏差，并導(dǎo)致了一個尷尬的現(xiàn)象：醫(yī)療事故成立后，法院按照《醫(yī)療事故處理條例》做出判決，受害者得到的賠償往往很低；如果醫(yī)療事故不成立，但是法院認(rèn)定醫(yī)院有過錯，適用人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)做出判決時，受害者反而能夠得到相對較高的賠償。[4]endprint

我們知道，《條例》中所確定的賠償項目和賠償標(biāo)準(zhǔn)都比《最高人民法院<關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》（以下簡稱“《解釋》”）中所規(guī)定的人身損害賠償項目和賠償標(biāo)準(zhǔn)要少很多。特別是《條例》中的賠償項目沒有“死亡補償費”，而這項費用在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)會達(dá)到相當(dāng)大的數(shù)額。如果適用以上的“雙重標(biāo)準(zhǔn)”，將會導(dǎo)致患有同種疾病的患者在同樣的診療過程中因為醫(yī)務(wù)人員同樣的過錯導(dǎo)致同樣的人身損害，有的患者按《條例》的規(guī)定賠償，有的患者按《解釋》的規(guī)定賠償，二者最后的賠償金額相差巨大的非正?，F(xiàn)象。

《侵權(quán)責(zé)任法》在第十六條規(guī)定了人身損害賠償?shù)捻椖?。如前所述，在《侵?quán)責(zé)任法》的調(diào)整范圍內(nèi)，醫(yī)療糾紛并不需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也無需按照《條例》規(guī)定的項目及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。因此可以認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條中的賠償項目和其他人身損害賠償糾紛一樣，均適用《解釋》的賠償標(biāo)準(zhǔn)。《侵權(quán)責(zé)任法》初步統(tǒng)一了醫(yī)療損害賠償?shù)摹岸?，而且是有利于弱勢的患者一方，這是立法上的一大進(jìn)步。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定的缺陷及改善建議

（一）過于加重患者一方的舉證責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》將醫(yī)療糾紛中原來由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)所有舉證責(zé)任的“舉證責(zé)任倒置”規(guī)定改為由患者一方要先證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的“誰主張、誰舉證”的一般性舉證責(zé)任規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定在實踐中能夠有效避免醫(yī)療機構(gòu)為了防范風(fēng)險而對患者進(jìn)行過度檢查、過度診療的現(xiàn)象，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，看似對患者一方較為有利，實際上卻過于加重了患者的舉證責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》雖然在第五十八條規(guī)定了三種情形之下推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，適用“舉證責(zé)任倒置”，即醫(yī)療機構(gòu)要證明自己無過錯。但患者一方要首先證明醫(yī)療機構(gòu)存在這三種情形，即違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。而這三種情形本身就是醫(yī)療機構(gòu)的過錯行為，因此第五十八條的規(guī)定實際上并未減輕患者一方的舉證責(zé)任，患者一方仍然是先要證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，并非真正意義上的“舉證責(zé)任倒置”。

醫(yī)療糾紛與一般的人身損害賠償糾紛不同，會涉及到大量的醫(yī)學(xué)專用知識及術(shù)語，而患者一方無論是在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的掌握方面還是對醫(yī)療資訊的了解方面均遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，因此在醫(yī)療糾紛中要求患者一方承擔(dān)如此重的舉證責(zé)任顯然是不公平的。而引入患者一方“舉證緩和”制度可以在一定程度上平衡這種不公平現(xiàn)象。當(dāng)患者由于客觀原因無法完成舉證責(zé)任，只要其能證明損害，且醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為很可能會造成該損害的，就可以推定該診療行為與損害之間存在因果關(guān)系。[5]患者只要提供存在損害事實，且損害可能是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為造成的初步證據(jù)，就將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)一方，醫(yī)療機構(gòu)必須證明自己的醫(yī)療行為與患者的損害事實不存在關(guān)聯(lián)性才能免責(zé)。如此才能真正體現(xiàn)對醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的合理分配。

（二）并未真正完成對醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)“二元化”的統(tǒng)一。由于《條例》并未被廢止，且《通知》也仍然有效。即使《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，但這只是說可以不進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定，卻并未禁止此種鑒定模式。[6]而一旦鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，則按照《通知》的規(guī)定，就要參照《條例》的規(guī)定辦理。只有經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，才適用民法中一般人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)辦理。因此實際上《侵權(quán)責(zé)任法》并未徹底完成統(tǒng)一醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的使命。

建議《侵權(quán)責(zé)任法》結(jié)合《通知》，明確規(guī)定醫(yī)患雙方均同意進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，若經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)療機構(gòu)按照《條例》的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任；若經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，則駁回患者一方的訴訟請求?；颊咭环娇梢砸砸话闳松頁p害賠償糾紛為案由另行起訴。若醫(yī)患雙方有一方不同意進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或雙方均同意進(jìn)行司法鑒定的，則提交司法鑒定，若經(jīng)鑒定醫(yī)療機構(gòu)侵權(quán)事實成立的，則由醫(yī)療機構(gòu)按照《解釋》的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

（三）部分法律條文規(guī)定過于模糊，實踐中難以操作?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條和第六十條中的“當(dāng)時的醫(yī)療水平”并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平差異較大，各地的醫(yī)療資源分配、醫(yī)療條件配置很不平均。而醫(yī)療水平受醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療場地以及醫(yī)療行為本身所有的專業(yè)性、變化性等主客觀條件的影響，[7]在同一時期，不同地區(qū)的醫(yī)療水平可能相差巨大，如果沒有在地域方面做出進(jìn)一步細(xì)化的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)一方很難證明其醫(yī)療行為是否達(dá)到“當(dāng)時的醫(yī)療水平”。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條中“其他有關(guān)診療規(guī)范”及六十三條中“不必要的檢查”的規(guī)定同樣過于籠統(tǒng)。由于這兩方面與醫(yī)學(xué)專業(yè)知識緊密相關(guān)，建議會同醫(yī)學(xué)專家共同制定“診療規(guī)范”及醫(yī)學(xué)檢查的具體標(biāo)準(zhǔn)及范圍，以確定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中是否存在過錯。

此外，《侵權(quán)責(zé)任法》在“醫(yī)療損害責(zé)任”這部分中，明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)的法條僅有第六十四條這一條，其余十條法條幾乎均是關(guān)于如何保障患者一方合法權(quán)益的規(guī)定。醫(yī)療法律關(guān)系屬于民事法律關(guān)系的一種，而民事法律關(guān)系中各方主體的地位是平等的。雖然從專業(yè)知識角度而言，患者一方相對弱勢，但是醫(yī)療機構(gòu)一方和患者一方在醫(yī)療糾紛中的法律地位是平等的，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有可能受到患者一方的侵權(quán)損害，近年來各地頻發(fā)的醫(yī)務(wù)人員被患者傷害、甚至殺害的惡性事件就充分說明了這一點。而《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)顯然不夠充分，僅有的一條法律規(guī)定還十分不明確，沒有對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益種類及受到侵害時患者一方應(yīng)承擔(dān)的具體法律責(zé)任作出詳細(xì)的規(guī)定，沒有體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的對等性。

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[7] 羅剛，徐潔. 論《侵權(quán)責(zé)任法》實施背景下我國醫(yī)療損害賠償制度的完善[J].衛(wèi)生與法，2011，（10）：53endprint