吳甘霖 徐美榮

(1湖北科技學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室,湖北 咸寧 437100 2 湖北科技學(xué)院 附屬二醫(yī)院內(nèi)科，湖北 咸寧 437100)

*收稿日期：2013-11-13

通訊作者：徐美榮：meirongweiwei@163.com

課堂教學(xué)成敗的關(guān)鍵在于教學(xué)方法。作為臨床醫(yī)學(xué)教師，有責(zé)任探索新的教育方法使學(xué)生有效地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)。腎臟疾病是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，其內(nèi)容枯燥，專業(yè)性強(qiáng)，學(xué)生常常感到學(xué)習(xí)難度大。以往傳統(tǒng)教學(xué)模式常常采取“填鴨式”的教學(xué)方法，形式單調(diào)、氣氛沉悶，影響教學(xué)效果。因此，在腎內(nèi)科課堂教學(xué)中進(jìn)行教學(xué)方法的改革，運(yùn)用多種方式靈活教學(xué)，對(duì)于提高課堂教學(xué)效果具有重要意義。我們嘗試在腎內(nèi)科教學(xué)中采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法( problem- based learning, PBL)，并在PBL教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，收到較好的教學(xué)效果, 現(xiàn)將具體方法和體會(huì)介紹如下。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象

將湖北科技學(xué)院2011級(jí)5年制醫(yī)學(xué)生60名隨機(jī)分為6小組，每小組10人，所有學(xué)生的平均年齡、男女比例、民族比例以及前期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)相似，入學(xué)成績(jī)無(wú)明顯差異。隨機(jī)抽取3小組為PBL教學(xué)組(A組)，3小組為PBL循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組(B組)。

2.研究方法

A組和B組均采用全國(guó)高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》(第7版葉任高，陸再英主編)進(jìn)行理論教學(xué)。兩組學(xué)生由同一教師授課, 教學(xué)內(nèi)容為腎內(nèi)科學(xué)。教學(xué)結(jié)束后使用同一試卷進(jìn)行考試。學(xué)校圖書(shū)室提供網(wǎng)上資料查詢和檢索服務(wù)。

A組采用普通PBL教學(xué)模式，(1)明確教學(xué)問(wèn)題：授課前一周，教師精心準(zhǔn)備臨床病例，結(jié)合病例提出問(wèn)題。要求學(xué)生通過(guò)上網(wǎng)、圖書(shū)查閱、組內(nèi)相互討論等方法提前準(zhǔn)備各個(gè)問(wèn)題的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)要求學(xué)生提出新的問(wèn)題，在問(wèn)題中找問(wèn)題。該組學(xué)生一般選擇百度或谷歌等輸入關(guān)鍵詞查找相關(guān)資料。(2)講授核心知識(shí)：在講授之前首先提出上述問(wèn)題，使學(xué)生帶著問(wèn)題聽(tīng)課。教師講授時(shí)必須條理清楚，核心知識(shí)突出。(3)組織課堂討論：以小組為單位互相交流檢索和查閱心得, 并就某些難點(diǎn)和疑點(diǎn)展開(kāi)自由討論或者辯論, 各組選取代表以多媒體、演講的形式展示小組學(xué)習(xí)和討論的成果。整個(gè)過(guò)程中，教師主要起啟發(fā)、引導(dǎo)和協(xié)調(diào)的作用，適當(dāng)控制討論的進(jìn)程，觀察小組討論時(shí)每個(gè)學(xué)生的態(tài)度。最后，教師總結(jié)共同性的和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題，并對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行詳盡解答，指出各組發(fā)言的不足之處，提出今后改進(jìn)的要求和措施。

B組亦采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，整個(gè)過(guò)程同普通PBL教學(xué)模式。教師至始至終指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用循證思維思考問(wèn)題、解決問(wèn)題。(1)在明確教學(xué)問(wèn)題之后，向?qū)W生介紹學(xué)校圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)中英文文獻(xiàn)檢索技巧，使學(xué)生掌握如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等進(jìn)行證據(jù)檢索以尋找問(wèn)題的答案。必要時(shí)調(diào)整檢索策略，獲得臨床指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(2)在每個(gè)核心知識(shí)點(diǎn)的講授過(guò)程中，特別是對(duì)于疾病的診斷和治療，教師可引入當(dāng)前的最好循證醫(yī)學(xué)結(jié)論進(jìn)行講授，并指導(dǎo)學(xué)生對(duì)于當(dāng)前的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)和評(píng)價(jià)；(3)在組織課堂討論過(guò)程中，根據(jù)病例中患者面臨的實(shí)際問(wèn)題，結(jié)合患者的具體情況，指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用Pubmed、Cochrane 圖書(shū)館等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。學(xué)生自行檢索文獻(xiàn)，自行評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量。然后教師根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，首先對(duì)學(xué)生的檢索策略和檢索結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià), 并結(jié)合病例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，使學(xué)生了解證據(jù)評(píng)價(jià)的重要性。然后教師進(jìn)行歸納總結(jié)，制定臨床決策，使學(xué)生在實(shí)際病例討論中掌握循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用方法。

3.教學(xué)效果評(píng)估

對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并通過(guò)統(tǒng)一命題, 統(tǒng)一考試, 統(tǒng)一閱卷對(duì)A組和B組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評(píng)估?；A(chǔ)理論知識(shí)、病例分析題各100分。對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析題成績(jī)進(jìn)行比較。其中≥90 分為“優(yōu)秀”，≥80分為“良好”，≥60 分為“及格”，<60 分為“不及格”。

應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05 為差異有顯著

二、結(jié)果

兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論測(cè)試和病例分析考核結(jié)果見(jiàn)表1和表2，比較兩組的優(yōu)秀和良好率。

表1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論測(cè)試成績(jī)比較

表2 兩組學(xué)生病例分析測(cè)試成績(jī)比較

B組學(xué)生基礎(chǔ)理論成績(jī)與A組沒(méi)有明顯差異，病例分析成績(jī)優(yōu)秀和良好率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、討論

PBL教學(xué)法是基于問(wèn)題的教學(xué)方法，不同于以往的灌輸式教學(xué)，而是以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的教學(xué)法。該方法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主的學(xué)習(xí)態(tài)度，擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。已有的實(shí)踐表明，這是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)模式。更重要的是，該方法以臨床病例為切入點(diǎn)，以解決臨床問(wèn)題為目的，在學(xué)生尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析證據(jù)的過(guò)程中指導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題。循證思維的核心是結(jié)合患者的個(gè)體情況，將最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，臨床醫(yī)師每一個(gè)醫(yī)療決策的決定必須取證于客觀的臨床科學(xué)研究。因此，PBL的教學(xué)過(guò)程恰恰體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的思維過(guò)程。PBL教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)思維在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中相結(jié)合是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必然途徑。

通過(guò)我們的教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，采用PBL教學(xué)法的兩組學(xué)生大部分都取得了較好的成績(jī)，優(yōu)秀和良好率達(dá)到了80%，高出我們以往采用傳統(tǒng)教學(xué)法后的理論測(cè)試成績(jī)，證明該方法確實(shí)有助于學(xué)生掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)采用PBL循證教學(xué)法的學(xué)生不僅扎實(shí)地掌握了所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，而且具備良好的臨床思維能力和實(shí)際解決臨床問(wèn)題的能力。因此，對(duì)于PBL法如何取得教學(xué)成功，我們有兩點(diǎn)體會(huì)，第一是教師必須精心設(shè)置PBL問(wèn)題，第二是在PBL教學(xué)過(guò)程中教師引入循證醫(yī)學(xué)理念。

教師必須從縱向深入及橫向擴(kuò)散兩個(gè)方面精心設(shè)計(jì)PBL問(wèn)題。我們一般針對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)結(jié)合病例給出三個(gè)問(wèn)題，頭兩個(gè)涉及相關(guān)病理生理學(xué)、病理的基礎(chǔ)知識(shí)，所謂溫故而知新，目的是讓學(xué)生加深以前所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，從而進(jìn)一步深入理解腎內(nèi)科的相關(guān)知識(shí)。第三個(gè)問(wèn)題緊密結(jié)合臨床，具有一定的深度和難度，需要學(xué)生運(yùn)用發(fā)散思維和橫向聯(lián)系知識(shí)的能力。以腎病綜合征為例說(shuō)明我們?nèi)绾卧O(shè)計(jì)PBL問(wèn)題。例如講授腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制時(shí)，問(wèn)題如下：(1) 蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)理與哪些因素有關(guān)? (2) 水腫的病因、發(fā)病機(jī)制是什么? (3)是不是腎內(nèi)科病人出現(xiàn)水腫都是腎源性的？我們知道水腫是腎病綜合征最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，學(xué)生看到腎內(nèi)科病人的水腫便理所當(dāng)然認(rèn)為是腎源性的。其實(shí)腎病綜合征患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是靜脈栓塞，栓塞也會(huì)引起水腫，所以對(duì)于腎病綜合征的水腫我們還要考慮栓塞的可能性。這樣一來(lái)既培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散式思維，又使學(xué)生加深了對(duì)腎病綜合征并發(fā)癥的理解掌握。

我們?cè)僖约毙阅I衰竭為例來(lái)說(shuō)明我們?nèi)绾卧谂R床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念。首先引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題：在急性腎衰竭替代治療時(shí)如何選擇連續(xù)性腎臟替代治療( CRRT)與傳統(tǒng)血液透析治療? 根據(jù)當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，CRRT 治療在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)，特別適用于急性腎衰竭合并多臟器功能衰竭。再比如如何處理腎病綜合征患者嚴(yán)重低蛋白血癥? 是否需要高蛋白飲食和常規(guī)輸注白蛋白呢? 高度水腫時(shí)要不要使用強(qiáng)利尿劑？檢索結(jié)果顯示，高蛋白飲食或者白蛋白的使用可以加速腎小球的硬化，不利于疾病的治療；而利尿劑可能導(dǎo)致低血容量及急性腎衰竭，需要慎用。通過(guò)引入循證醫(yī)學(xué)理念，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問(wèn)題的能力, 使他們及早建立良好的臨床思維模式。

總之，PBL聯(lián)合EBM 教學(xué)方法的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種嶄新的教學(xué)模式，我們的實(shí)踐也證明，PBL教學(xué)法輔以循證醫(yī)學(xué)的理念，適用于腎內(nèi)科臨床理論教學(xué)，對(duì)于腎內(nèi)科的教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用，也深受學(xué)生們的歡迎，值得進(jìn)一步推廣。

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