王 征，張 浩，李偉漢

（南陽市中心醫(yī)院乳腺外科，河南南陽473003）

納米炭在乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

王 征，張 浩，李偉漢

（南陽市中心醫(yī)院乳腺外科，河南南陽473003）

乳腺癌；新輔助化療；納米炭；前哨淋巴結(jié)

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已在早期乳腺癌治療中廣泛應(yīng)用［1］，但化療后前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用有較大爭議，前哨淋巴結(jié)示蹤材料的選擇也各有不同［2］，但由于設(shè)備限制、技術(shù)的擔(dān)心，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)未能在低級別醫(yī)院廣泛開展。作者選擇2012年12月至2013年12月新輔助后化療后的43例患者及未行新輔助化療的乳腺癌患者43例進(jìn)行分析，探討納米炭在新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2012年12月至2013年12月收治的經(jīng)病理學(xué)確診的乳腺癌患者86例，均為浸潤性乳腺癌，腫瘤直徑＞1 cm，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，KPS評分＞90分，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前全身檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。86例患者隨機(jī)分為2組，新輔助化療組43例行AC-T方案化療2～4周期，然后行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；未行新輔助化療的為未化療組，直接選擇手術(shù)，2組患者一般情況具有可比性（P＞0.05）。術(shù)前患者簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 用納米炭示蹤法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)術(shù)前30 min在腫瘤周圍1 cm皮下及乳暈區(qū)分4～5點注射納米炭（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司）1 mL，按摩10min左右使其充分?jǐn)U散。取腋窩乳腺外側(cè)皺褶與胸大肌外側(cè)緣交匯處切開，切口長約4 cm，分層切開后找到黑染的淋巴管，沿次淋巴管到腋窩找到黑染淋巴結(jié)或可能直接發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)，予以切除，前哨淋巴結(jié)2～5枚完成切除后，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除后的腋窩淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)分別送病理檢查。常規(guī)病理為最后診斷依據(jù)。前哨淋巴結(jié)或非前哨淋巴結(jié)陽性者為腋窩淋巴結(jié)陽性。檢出率=成功完成前哨淋巴結(jié)活檢病例數(shù)/全部參加前哨淋巴結(jié)活檢病例數(shù)，假陰性率=假陰性病例數(shù)/（真陽性病例數(shù)+假陰性病例數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以珋x±s表示，比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)的檢出率和假陰性率新輔助化療組的前哨淋巴結(jié)檢出率、前哨淋巴結(jié)假陰性率分別為90.7%、2.3%，未化療組分別為95.3%、2.3%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 新輔助化療患者前哨淋巴結(jié)檢出率的影響因素見表1。

表1 新輔助化療患者前哨淋巴結(jié)檢出率影響因素

3 討論

對于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陰性患者首先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，已成為一種治療的標(biāo)準(zhǔn)。前哨淋巴結(jié)活檢可以預(yù)防上肢淋巴結(jié)水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，明顯提高患者生活質(zhì)量。新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)目前存在一定的爭議，亞甲藍(lán)及核素應(yīng)用已有較多研究［3］，認(rèn)為前哨淋巴結(jié)檢查的病理結(jié)果同樣能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況［4］。

但由于核素顯像設(shè)備的限制，醫(yī)務(wù)人員對核素輻射的擔(dān)心，亞甲藍(lán)染料容易出現(xiàn)過度藍(lán)染的缺點，相比而言納米炭具有染色時間穩(wěn)定、無放射性的優(yōu)點，為前哨淋巴結(jié)活檢提供了一種新的選擇。本研究中，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的成功率是90.7%，假陰性率是2.3%，同時新輔助化療組在前哨淋巴結(jié)檢出率及前哨淋巴結(jié)假陰性率與對照組相近，提示新輔助化療組與未化療組前哨淋巴結(jié)檢出的一致性和可靠性。另外，在本研究分層分析中，腫瘤的T、N分期影響檢出率，而原發(fā)腫瘤的部位未影響檢出率?？赡芘c注射納米炭的部位有關(guān)系，在注射時注意在乳暈區(qū)皮下及腫瘤周圍組織中同時注射，并按摩10 min以上，充分彌散，并在注射后30 min左右進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢效果較好。另外，注射量不宜過多，尤其是乳暈區(qū)在保乳術(shù)時術(shù)后黑色難以消退，影響美觀。近期國外示蹤劑解剖學(xué)定位結(jié)果顯示，不同部位注射示蹤劑并不會肢解影響乳腺癌前哨淋巴結(jié)的定位結(jié)果［5］。本研究中納米碳由于顆粒大，直徑大于毛細(xì)血管直徑，小于毛細(xì)淋巴管直徑，彌散慢，可以確保納米炭只對淋巴管示蹤，前哨淋巴結(jié)檢出確切，已得到廣泛應(yīng)用，在以后有廣泛的應(yīng)用前景。但由于期費(fèi)用昂貴，限制了其使用，目前試驗樣本量較少，隨訪時間短，還需要大規(guī)模的臨床研究證實，納米炭顯影對微轉(zhuǎn)移的診斷仍缺乏證據(jù)［6］。新輔助化療后假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，是以往對新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的擔(dān)憂［7］，對腋窩處理方式有重要影響的美國腫瘤外科醫(yī)師學(xué)會研究組Z0011試驗結(jié)果顯示，1～2個前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可避免腋淋巴結(jié)清掃術(shù)［8］。非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移問題在本研究中例數(shù)較少，占2.3%，2組相近，與有關(guān)研究［9］相近，提示了該研究的可靠性。

總之，納米炭混懸液是一種新型的前哨淋巴結(jié)示蹤劑，無放射性，有較好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。

［1］ 葛潔，曹旭晨.早期乳腺癌患者腋窩處理方式的新進(jìn)展［J］.天津醫(yī)藥，2013，（41）10：1031-1033.

［2］ Santaballa A，De La Cueva H，Salvador C，et al.Advantages of one step nucleic acid amplification（OSNA）whole node assay in sentinel lymph node（SLN）analysis in breast cancer［J］.Springerplus，2013，2：542.

［3］ 李金鋒，歐陽濤，王雪鵑，等.乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的初步研究［J］.中華普通外科雜志，2006，21（12）：856 -857.

［4］ 羅開，于澤平，王震龍，等.新輔助化療對可手術(shù)乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2007，20（8）：841 -843.

［5］ 黎劍，杜峰.乳腺癌前哨淋巴結(jié)解剖學(xué)定位及其臨床觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（28）：55-58.

［6］ 劉丹丹，張建國.乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展［J］.中華乳腺病雜志：電子版，2013，7（3）：206-209.

［7］ Cody HS 3rd.SLN biopsy for large and/or multicentric breast cancers：should we worry？［J］.Fur J Surg Oncol，2011，37（5）：386 -387.

［8］ Ainsworth RK，Kollias J，Le Blanc A，et al.The clinical impact of the American College of Surgeons Oncology Group Z-0011 trial--results from the BreastSurgANZ National Breast Cancer Audit［J］. Breast，2013，22（5）：733-735.

［9］ van la Parra RF，Peer PG，F(xiàn)rnst MF，et al.Meta-analysis of predictive factors for non-sentinel lymph node metastases in breast cancer patients with a positive SLN［J］.Fur J Surg Oncol，2011，37（4）：290-299.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.024

R737.9；R730.58

B

1673-5412（2014）05-0425-02

2014-03-04）

王征（1981-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事乳腺甲狀腺疾病基礎(chǔ)及臨床研究。F-mail：ghenta@163.com