311例同一個(gè)體食管/賁門(mén)（胃）雙源癌患者臨床病理特征及生存影響因素分析

彭秀青，黃 佳，張鵬飛，劉 靜，袁 果，李 貝，王立東，馮笑山

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南洛陽(yáng)471003；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州450052）

311例同一個(gè)體食管/賁門(mén)（胃）雙源癌患者臨床病理特征及生存影響因素分析

彭秀青1，2，黃 佳2，張鵬飛1，劉 靜2，袁 果2，李 貝2，王立東2，馮笑山1

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南洛陽(yáng)471003；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州450052）

目的通過(guò)分析食管鱗癌/賁門(mén)（胃）雙源癌（CC）患者臨床病理特征，探討影響雙源癌患者生存期的關(guān)鍵因素。方法收集來(lái)自食管癌高發(fā)區(qū)的311例雙源癌患者資料，從治療醫(yī)院獲得病理資料，進(jìn)行生存隨訪，并分析雙源癌患者臨床病理特征及影響生存期的因素。結(jié)果1）漏診率34.7%；男女性別比為4.9∶1；不同性別患者腫瘤類(lèi)型均以食管鱗癌/賁門(mén)腺癌為主；2）食管癌、賁門(mén)癌TNM分期均以Ⅱ期為主，Ⅳ期最少，但賁門(mén)癌Ⅲ～Ⅳ期明顯多于食管癌（P＜0.05）；2種腫瘤分化程度、T分期、N分期及臨床分期一致性差（Kappa值均＜0.2）；3）T分期及N分期是影響雙源癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05）。結(jié)論雙源癌患者漏診率高，病理一致性差，預(yù)后影響因素復(fù)雜。

雙源癌；臨床病理特征；漏診；生存期

食管癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］，在中國(guó)以河南、河北、山西三省交界的太行山地區(qū)高發(fā)，組織學(xué)類(lèi)型以食管鱗癌為主，而在食管癌的高發(fā)區(qū)，同時(shí)伴隨著賁門(mén)癌的高發(fā)［2］。本實(shí)驗(yàn)室多年現(xiàn)場(chǎng)研究發(fā)現(xiàn)，同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生食管鱗癌、賁門(mén)（胃）腺癌的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，我們將其定義為食管鱗癌/賁門(mén)（胃）腺癌雙源癌，發(fā)生率占食管癌和賁門(mén)癌的0.4%～2.5%［3］。本實(shí)驗(yàn)室既往研究發(fā)現(xiàn)雙源癌患者生存率低于單發(fā)食管癌和單發(fā)賁門(mén)癌患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為單發(fā)食管癌和賁門(mén)癌患者的近2倍和3倍［4］，但影響雙源癌患者生存期的關(guān)鍵因素尚不清楚，且既往研究多將2種腫瘤分開(kāi)單獨(dú)分析。本研究旨在進(jìn)一步分析雙源癌患者臨床病理特征，探討影響雙源癌患者生存期的關(guān)鍵因素，為臨床評(píng)價(jià)雙源癌患者預(yù)后提供相關(guān)流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象311例食管/賁門(mén)（胃）雙源癌患者來(lái)自河南省食管癌重點(diǎn)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室生物樣本資料庫(kù)，均為河南、河北、山西三省交界的食管癌高發(fā)區(qū)患者，病理診斷明確為食管/賁門(mén)（胃）雙源癌，其中男258例，女53例，男女比例為4.9∶1，年齡33～82（61.4± 6.0）歲。

311例雙源癌患者中，287例患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)患2種腫瘤，24例患者先后發(fā)現(xiàn)患2種腫瘤。2種腫瘤臨床病理信息均明確的手術(shù)治療患者共148例，只進(jìn)行1種腫瘤的手術(shù)或2種腫瘤均未行手術(shù)的患者共163例，此部分患者1種或2種腫瘤臨床病理信息缺失，本研究進(jìn)行臨床病理分期比較和生存分析時(shí)不討論。

1.2 生存隨訪采用家訪和（或）電話隨訪的方式對(duì)311例雙源癌患者進(jìn)行生存隨訪，隨訪截至2013年10月13日，成功隨訪303例，其中148例臨床病理信息明確的患者成功隨訪144例。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定義食管/賁門(mén)雙源癌：同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生食管鱗癌、賁門(mén)腺癌。食管/胃雙源癌：同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生食管鱗癌、胃腺癌（包括胃體腺癌、胃底腺癌、胃竇腺癌）。TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：食管癌采用 UICC第6版食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)［5］、胃癌采用2002年AJCC制定的胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。賁門(mén)癌TNM分期：參照食管癌分期方法［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，雙源癌患者臨床病理特征比較采用χ2檢驗(yàn)、并計(jì)算雙源癌患者病理特征（分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和早中晚分期）Kappa一致性系數(shù)（Kappa值）。生存時(shí)間按年計(jì)算，壽命表法計(jì)算1 a、3 a和5 a生存率，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，并進(jìn)行l(wèi)og rank檢驗(yàn)分析，COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型篩選影響生存期的獨(dú)立因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 雙源癌患者臨床基本特征311例雙源癌患者中，男258例（83.0%），女性53例（17.0%），男女性別比例為4.9∶1。男性平均發(fā)病年齡為（61.8±8.5）歲，高發(fā)年齡為60～69歲；女性平均發(fā)病年齡為（60.3±8.1）歲，高發(fā)年齡為50～59。

雙源癌腫瘤類(lèi)型以食管鱗癌/賁門(mén)腺癌為主，占92.3%（287/311），不同性別各年齡組腫瘤類(lèi)型無(wú)明顯差異差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

本研究中108例患者臨床入院診斷為單發(fā)癌，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)為雙源癌，漏診率為34.7%（108/311）。

表1 311例雙源癌患者年齡、性別與腫瘤類(lèi)型分布n（%）

2.2 雙源癌患者病理特征148例病理信息明確的雙源癌患者TNM分期分析顯示食管癌、賁門(mén)（胃）癌均以Ⅱ期為主（51.4%、43.2%），Ⅳ期最少，且賁門(mén)癌Ⅲ～Ⅳ期明顯多于食管癌（P＜0.05）。

食管癌分化程度以中分化為主，而賁門(mén)（胃）癌以低分化為主，低分化腫瘤所占比例在賁門(mén)（胃）癌中明顯高于食管癌（P＜0.05）。

雙源癌患者中食管癌、賁門(mén)（胃）癌均以中期為主，分別為66.9%、71.6%，晚期最少，分別為0.7%、3.4%，2種腫瘤臨床早中晚分期情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

雙源癌2種腫瘤的病理特征一致性比較發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）、分化程度及臨床分期4個(gè)方面一致性Kappa值分別為：0.095、0.273、0.163及0.066，一致性均較差。見(jiàn)表3～6。

表2 148例雙源癌患者TNM分期、分化程度及臨床分期分布n（%）

表3 148例雙源癌患者食管癌和賁門(mén)（胃）癌T分期一致性n（%）

2.3 雙源癌患者生存期影響因素分析303例隨訪成功的雙源癌患者中，健在133例（43.9%），死亡170例（56.1%）。全部病例1、3及5 a生存率分別為77.9%、39.9%、25.4%。

表4 雙源癌患者食管癌和賁門(mén)（胃）癌N分期一致性n（%）

表5 雙源癌患者食管癌和賁門(mén)（胃）癌分化程度一致性n（%）

表6 雙源癌患者食管癌和賁門(mén)癌臨床分期一致性n（%）

對(duì)144例病理信息明確且隨訪成功的患者分化程度，T分期，N分期及臨床分期4個(gè)因素進(jìn)行單因素生存分析，結(jié)果顯示4個(gè)因素對(duì)患者的預(yù)后均有顯著性影響（P均＜0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示：2種腫瘤均為中分化時(shí)生存優(yōu)于食管癌中分化而賁門(mén)（胃）癌低分化及均為低分化時(shí)（P＜0.05）；當(dāng)賁門(mén)（胃）癌為低分化時(shí)，食管癌高分化時(shí)生存期優(yōu)于中、低分化（P＜0.05）；而2種腫瘤均為高分化時(shí)與其他情況時(shí)均無(wú)差異（P＞0.05）。2種腫瘤均為T(mén)is～1期時(shí)與均為T(mén)2期時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但較其他組合生存狀況好（P＜0.05）。2種腫瘤均為N1期時(shí)生存期較其他情況差（P＜0.05），只有一種為N1期時(shí)與均為N0期時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均為中晚期時(shí)生存期較均為早期食管癌、賁門(mén)（胃）癌中晚期時(shí)差（P＜0.05），但與食管癌中晚期、賁門(mén)（胃）癌早期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

將分化程度、T分期與N分期納入多因素COX回歸分析，并按從重原則將相應(yīng)的組別合并（分化程度：2種腫瘤中只要有1個(gè)為中分化的類(lèi)型合為1組，只要有1個(gè)為低分化的合并為1組；T分期：2種腫瘤中只要有1種為T(mén)3～4期的作為1組，有1種為T(mén)2期的作為1組；N分期：均為N0期的為一組，只要有N1期的合為1組）。分析結(jié)果顯示：T分期與N分期是雙源癌的獨(dú)立的預(yù)后影響因素（P均＜0.05），2種腫瘤只要有1種為T(mén)3～4期的患者生存狀況較均為T(mén)is～1期時(shí)差（P＜0.05）；均為N1期時(shí)較均為N0期差（P＜0.05），但只有1種為N1期時(shí)與均為N0期時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表8。

表7 影響雙源癌患者生存期的單因素分析

3 討論

雙源癌患者發(fā)病男女性別比為4.9∶1，以男性發(fā)病為主，高于文獻(xiàn)［7］報(bào)道的單發(fā)食管癌男女發(fā)病比例。這可能是因?yàn)槟行栽谏?、飲食、生活?xí)慣及社會(huì)壓力等方面情況較差，進(jìn)而導(dǎo)致男性發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)高于女性，而男性在情緒描述、發(fā)泄方面也不如女性［8］，因此同時(shí)或先后發(fā)生2種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)男性更是明顯高于女性。女性平均發(fā)病年齡較男性稍晚。

腫瘤類(lèi)型以食管鱗癌/賁門(mén)腺癌雙源癌為主，這與當(dāng)?shù)赝瑫r(shí)高發(fā)食管癌、賁門(mén)癌的現(xiàn)象一致，也提示了2種腫瘤可能有相似的環(huán)境致癌因素及發(fā)病機(jī)制，如人乳頭瘤病毒感染，研究［9-10］發(fā)現(xiàn)在食管癌高發(fā)區(qū)同一個(gè)體食管鱗癌和賁門(mén)腺癌組織中均有不同程度的人乳頭瘤病毒感染。Villin蛋白在Barrett’s食管及賁門(mén)癌組織中均表達(dá)異常［10-11］。

2種腫瘤均以Ⅱ期為主，Ⅳ期最少，且賁門(mén)癌Ⅲ～Ⅳ期明顯多于食管癌，食管癌以中分化為主，而賁門(mén)（胃）癌以低分化和中分化為主，這與實(shí)驗(yàn)室既往報(bào)道結(jié)果一致［12］。我們認(rèn)為這種現(xiàn)象是由于同一個(gè)體發(fā)生2種腫瘤，患者自覺(jué)癥狀出現(xiàn)較早，就診時(shí)間相對(duì)及時(shí)，另一個(gè)原因考慮為在相同的條件下，雙源癌本身存在比單發(fā)癌大的危險(xiǎn)因素和較大的死亡風(fēng)險(xiǎn)，患者病程還沒(méi)發(fā)展到晚期就已去世。而賁門(mén)癌Ⅲ～Ⅳ期明顯較食管癌多，考慮是人為因素所致，原因可能是食管部位腫塊較大時(shí)，胃鏡無(wú)法通過(guò)使賁門(mén)部較早期的腫瘤漏掉，只有當(dāng)食管部腫瘤較早期，腫塊較小時(shí)胃鏡才能發(fā)現(xiàn)賁門(mén)部腫瘤，而此時(shí)多為中晚期。

2種腫瘤在分化程度、浸潤(rùn)深度（T分期）、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移（N分期）及臨床分期方面一致性較差，這也說(shuō)明這2種腫瘤有不同的組織起源，具有不同的生物學(xué)行為。

生存因素分析結(jié)果提示：2種腫瘤只要有1種為T(mén)3～4期的患者生存狀況較均為T(mén)is～1期時(shí)差，均為N0期時(shí)較均為N1期差，但與只有1種為N1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2種腫瘤均為高分化時(shí)與其他情況時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是由于本資料進(jìn)入生存分析的患者僅有144例，可能由于樣本量較小造成結(jié)果偏差。

當(dāng)2種腫瘤均為中晚期時(shí)較均為早期、食管癌早期賁門(mén)（胃）癌中晚期時(shí)生存狀況差，但與食管癌中晚期賁門(mén)癌/胃癌早期時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后兩者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是食管癌早期賁門(mén)（胃）癌中晚期的患者1 a內(nèi)死亡率明顯低于食管癌中晚期、賁門(mén)（胃）癌早期的患者。這種現(xiàn)象我們認(rèn)為，當(dāng)食管癌為中晚期而賁門(mén)（胃）癌為早期時(shí)，因?yàn)槭彻懿课荒[瘤已經(jīng)處于中晚期，腫瘤體積較大，胃鏡檢查時(shí)不易通過(guò)食管癌部位進(jìn)入賁門(mén)（胃）癌部位進(jìn)行檢查，容易漏掉賁門(mén)部位的早期癌灶，所以可能會(huì)對(duì)患者的治療方式選擇不恰當(dāng)導(dǎo)致生存狀況差。

本資料中，漏診率為34.7%，而據(jù)報(bào)道［13］，雙源癌患者漏診率高達(dá)81.0%，這可能與收集的資料來(lái)自不同地區(qū)、不同醫(yī)院，而不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的手術(shù)方式、切除范圍的選擇以及病理科取材選擇不同可能導(dǎo)致更高的漏診率。

表8 影響雙源癌患者生存期的COX回歸分析

綜上所述，雙源癌患者男性高發(fā)，同一患者2種腫瘤病理一致性差。預(yù)后影響因素復(fù)雜，漏診率高，應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)雙源癌的認(rèn)識(shí)及診斷的準(zhǔn)確性，并慎重選擇治療方式。

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Analysis of Influencing Factors of Survival and Clinicopathologic Features for 311 Patients with Concurrent Esophageal and Gastric Cardia Carcinoma

Peng Xiuqing1，2，Huang Jia2，Zhang Pengfei1，Liu Jing2，Yuan Guo2，Li Bei2，Wang Lidong2，F(xiàn)eng Xiaoshan1
（1.Department of Oncology，the First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China；2.Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo investigate the influencing factors of survival for patients with concurrent esophageal and gastric（cardia）carcinoma by the analysis of clinicopathologic features.MethodsThe basic data of 311 patients with concurrent esophagus and gastric（cardia）carcinoma were collected，all the patients were from the high incidence area of esophageal carcinoma.The clinicaopathological data were got from hospital，and then a follow-up for survival was taken.The clinicaopathological features of the patients and the factors affecting survival were analyzed.Results1）The rate of missed diagnosis was 34.7%；overall gender ratio for male to female was 4.9：1；the histological types of tumor was based on esophageal squamous cell carcinoma/gastric cardia adenocarcinoma；2）the TNM stage of esophageal squamous cell carcinoma and gastric cardia adenocarcinoma were all based on stageⅡ，the stageⅣwas the least，but the stageⅢ-Ⅳ of gastric cardia adenocarcinoma was significantly more than esophageal squamous cell carcinoma（P＜0.05）；the consistency of differentiation degree，T stage，N stage and clinical stage of esophageal squamous cell carcinoma and gastric cardia adenocarcinoma were poor（the values of Kappa were less than 0.2）；3）T and N stage were the independent prognostic factors for the patients with concurrent esophageal and gastric（cardia）carcinoma（P＜0.05）.ConclusionThe rate of missed diagnosis of patients withconcurrent esophageal and gastric（cardia）carcinoma is very high；the consistency of two tumors is poor；the factors of effected survival are complicated.

concurrent carcinoma；clinicopathologic features；missed diagnosis；survival time

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.023

R735.1；R735.2

A

1673-5412（2014）03-0248-05

2014-03-26）

國(guó)家科技部863重大項(xiàng)目（編號(hào)：2012AA02A201）

彭秀青（1988-），女，碩士，主要從事食管和賁門(mén)癌變機(jī)制和防治研究。F-mail：785814903@qq.com

馮笑山（1957-），男，博士，教授，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。F-mail：samfeng137@hotmail.com

王立東（1958-），男，博士，教授，主要從事食管癌和賁門(mén)癌變機(jī)制和防治的研究。F-mail：ldwang2007@126.com